GHID 02/08/2011 (2024)

GHID din 2 august 2011
de practică medicală pentru specialitatea neonatologie - Echilibrarea nou-născutului pentru transport şi transportul neonatal - (Anexa nr. 6)*)

EMITENT

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

Publicat înMONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011
----------Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 1.232 din 2 august 2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011.

Anexa Nr. 1

Ministerul Sănătăţii Publice	Colegiul Medicilor	Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativă de	din România	din România
Pediatrie şi Neonatologie

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 01/Revizia 0

7.12.2009

Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ........ din şi de Colegiul Medicilor prin

documentul nr. ..... din .......................... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ..........

Precizări

Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circ*mstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circ*mstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circ*mstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asem*nea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................

Tipărit la ........... ISSN ................

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori:

Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Dr. Adrian Ioan Toma

Scriitor:

Dr. Eugen Mâţu

Membri:

Dr. Ioana Roşca

Dr. Maria Livia Ognean

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Ilie Constantin

Conf. Dr. Valeria Filip

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga

Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

VG – vârsta de gestaţie DUM – ultima menstruaţie VCr – vârsta cronologică

VPM – vârsta postmenstruală VC – vârsta corectată

GN – greutate la naştere

1. Introducere
Vârsta de gestaţie (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalităţii şi morbidităţii neonatale[1,2,3,4,5,6]. Operarea cu date statistice şi raportarea adecvată a morbidităţii şi mortalităţii neonatale şi perinatale, ca şi compararea între ele a diferitelor populaţii de nou-născuţi depind de identificarea cât mai exactă a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corectă a VG[1,2,3,5,7]. Mulţi dintre nou-născuţi provin din sarcini pentru care nu se cunoaşte cu certitudine data ultimei menstruaţii (DUM), la care dispensarizarea este incompletă sau neadecvată şi la care singura posibilitate de estimare corectă a VG este examinarea postnatală..
În concluzie, pentru a asigura nou născuţilor o îngrijire conformă cu necesităţile şi riscurile acestora, este necesară o determinare cât mai exactă şi mai rapidă a VG.
Vârsta de gestaţie a nou-născutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimări ecografice[8,9]) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare[10,11].
Ghidul de determinare a VG a nou-născutului este conceput la nivel naţional. Acesta precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul ghidului de a standardiza la nivel naţional modul de determinare a VG a nou-născutului.
Ghidul se adresează tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la îngrijirea nou-născutului în primele ore şi zile de viaţă: medici neonatologi, obstetricieni şi pediatri, moaşe, asistente medicale de neonatologie, pediatrie şi obstetrică. De asem*nea, ghidul se adresează personalului medical în formare: elevi la şcoli şi colegii sanitare, studenţi la facultăţile de medicină şi nursing, medici rezidenţi. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
- - creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice)
- - aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou născuţilor, sugarilor şi copiilor mici
- - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă
- - integrarea unor servicii de prevenţie şi monitorizare
- - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- - ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialităţi
- - ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
- - ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente
- - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- - ghidul permite constituirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- - permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional.
3. Metodologia de elaborare
1. 3.1. Etapele procesului de elaborare
  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
  A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asem*nea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
  În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
  Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
  Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
  Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
  După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iaşi în 22 octombrie 2009 şi la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi cu consultanţă din partea Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
  Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România.
  Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ..............................
2. 3.2. Principii
  Ghidul clinic pentru „Determinarea vârstei de gestaţie la nou-născut” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România.
  Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru căutarea informaţiilor, următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
3. 3.3. Data reviziei
  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4. Structură
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat în:
- - definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)
- - conduită
- - aspecte administrative
- - bibliografie
- - anexe
5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)
1. 5.1. Definiţii ale vârstei nou-născutului
  Standard Vârsta gestaţională (VG) se defineşte ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal până la data naşterii[13,14].
  Standard Vârsta cronologică (VCr) a unui nou-născut este reprezentată de vârsta în zile scursă de la naştere[13].
  Standard Vârsta postmenstruală (VPM) a unui nou-născut (copil) este definită ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual şi până la naştere (vârsta de gestaţie) plus perioada de timp scursă de la naştere (vârsta cronolologică)[13].
  Standard Vârsta corectată (VC) reprezintă vârsta copilului calculată de la data probabilă a naşterii[13].
  Standard Vârsta postconcepţională reprezintă intervalul de timp scurs între data concepţiei şi data naşterii.
  Recomandare Se recomandă – pentru evitarea apariţiei unor confuzii – ca nu să nu fie folosită în practică terminologia „vârstă postconcepţională” pentru descrierea unui nou- născut.
2. 5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-născuţi în funcţie de vârsta de gestaţie
  Standard Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni (259 sau mai puţine zile de sarcină)[11,12,15,16].
  Standard Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37
  şi 41 de săptămâni şi 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină)[11,12,15,16].
  Standard Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de săptămâni (mai mare de 294 de zile de sarcină)[11,12,15,16].
3. 5.3. Corelaţii ale vârstei de gestaţie cu greutatea la naştere
  Standard Nou-născutul cu greutate la naştere mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-născutul a cărui greutate la naştere (GN) se află sub percentila 10 pentru VG[15,16].
  Standard Nou-născutul cu greutatea la naştere adecvată (sau corespunzătoare) pentru VG (appropriate for gestational age – AGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10 şi 90 pentru VG[15,16].
  Standard Nou-născutul cu greutatea la naştere mare pentru VG (large for gestational age
  - LGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN se află peste percentila 90 pentru VG[15,16].
6. Conduită
Standard Medicul neonatolog trebuie să încadreze nou-născuţii în funcţie de:
- - vârsta de gestaţie
- - greutatea la naştere şi vârsta de gestaţie.
Standard Medicul neonatolog trebuie să utilizeze definiţiile de mai sus ale vârstei gestaţionale (VG), vârstei cronologice (VCr), vârstei postmenstruale (VPM) şi vârstei corectate (VC).
Standard Medicul neonatolog trebuie să determine VG a fiecărui nou-născut imediat după naştere.
Argumentare Vârsta de gestaţie este cel mai important factor de predicţie al mortalităţii şi morbidităţii neonatale[1,2]. Riscul de deces al nou-născutului creşte cu scăderea VG[1,2].
Argumentare Nou-născuţii necesită abordare diagnostică şi terapeutică diferită în funcţie de VG[3,4,5,6].
Recomandare După determinarea VG şi GN se recomandă ca medicul neonatolog să încadreze nou-născutul în una din categoriile determinate de aceşti parametrii menţionate la punctul 5.2.[13,14].
Argumentare Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic şi prognostic a unui nou- născut este diferită în funcţie de categoria în care acesta este încadrat[17].
Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să determine VG pe baza DUM atunci când această dată este cunoscută cu certitudine.
C C C
C E E
C C C
C C C
E E Ă
Ib
Ib C
III C
Argumentare Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situată aproximativ cu 2 săptămâni înaintea ovulaţiei şi cu 3 săptămâni înaintea implantării blastomerului. Deoarece cele mai multe femei cunosc această dată cu precizie, iar momentul ovulaţiei nu este cunoscut, această definiţie a fost folosită în mod tradiţional pentru a estima data probabilă a naşterii. Data este reală atâta timp cât data ultimului ciclu menstrual normal este reţinută cu precizie[13,18].
Recomandare În cazul în care DUM nu este cunoscută cu precizie sau ciclurile sunt neregulate se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG a nou- născutului după consultarea cu medicul obstetrician, pe baza celei mai bune estimări obstetricale existente.
Argumentare De multe ori există neclarităţi în istoricul sarcinii iar metodele de estimare obstetricale ale VG au rezultate variabile[13,19,20].
Recomandare În cazul estimării VG pe baza celei mai bune estimări obstetricale se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul obstetrician, de la care va obţine informaţiile necesare.
Recomandare În cazul în care VG nu poate fi estimată pe criterii antenatale se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG a nou-născutului pe baza unor scoruri de maturare[10,13-16,21,22].
Argumentare Pe parcursul gestaţiei se modifică atât anumite caracteristici fizice ale nou- născutului, cât şi anumite aspecte ale examenului neurologic (mai ales tonusul pasiv)[10,15,16,21,22].
Recomandare Se recomandă ca medicul să estimeze VG a nou-născutului cu ajutorul Noului Scor Ballard (care va fi denumit în continuare Scorul Ballard)(anexa 3)[10].
Argumentare Unanim folosit atât în practică cât şi în literatura de specialitate, scorul Ballard utilizează pentru estimarea VG atât criterii morfologice cât şi criterii neurologice de evaluare a maturării nou-născutului [1-6,10].
Recomandare În cazul în care este necesară estimarea rapidă postnatală (în situaţii urgente) a VG, se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG cu ajutorul unui scor rapid de evaluare a maturării caracterelor morfologice (anexa 4)[15].
IV
C
IV E
B
IIb B
IIa E
Standard Medicul trebuie să exprime VG estimată pe baza DUM în săptămâni complete. E Standard Medicul trebuie să exprime VPM în luni şi săptămâni. E
Standard Medicul trebuie să exprime VCr a nou-născutului în unităţi de timp: ore, zile, E
săptămâni, luni şi ani.
Standard Medicul trebuie să exprime VG determinată cu ajutorul scorurilor de maturare B
folosind intervale de două săptămâni.
Argumentare Scorul Ballard supraestimează VG cu 3-4 zile[10]. IIa
Argumentare La VG de 32-37 săptămâni, diferenţa dintre VG determinată pe baza DUM şi VG determinată prin scorul Ballard este statistic semnificativă[10].
Standard Medicul neonatolog trebuie să determine VG cu ajutorul unui scor de maturare în primele 12 ore de viaţă ale nou-născutului.
Argumentare În cazul nou-născuţilor la care determinarea VG s-a realizat cu ajutorul scorului Ballard în primele 12 ore de viaţă a fost observată o corelaţie semnificativ mai mare cu VG decât în cazul celei estimate cu ajutorul aceluiaşi scor după 12 ore de viaţă (97% versus 78%)[10].
7. Aspecte administrative
Recomandare Se recomandă ca fiecare secţie de nou-născuţi să redacteze protocoale proprii având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.
Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să se consulte cu medicul obstetrician pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte metode de estimare antenatală.
Standard Medicul neonatolog trebuie să determine VG a oricărui nou-născut cu risc atât pe baza criteriilor obstetricale (DUM sau cea mai bună estimare obstetricală) cât şi printr-un scor de maturare.
Argumentare Abordarea din punct de vedere diagnostic şi terapeutic este diferită în funcţie de VG şi de aceea este necesară cunoaşterea cât mai exactă a acesteia[1-4,16,17].
Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să ţină cont de existenţa marjelor de eroare care afectează estimarea antenatală a VG, indiferent de modalitatea de calcul.
IIa B
IIa
E E A
Ia E
Standard Medicul care a determinat VG a nou-născutului trebuie să înregistreze E
informaţia respectivă în foaia de observaţie clinică a nou-născutului.
Standard Medicul trebuie să precizeze în scris care a fost metoda de determinare folosită pentru estimarea VG.
Argumentare Fiecare din metodele de estimare postnatală a VG are propria marjă de siguranţă dar poate da erori de estimare[13,14,19,20].
8. Bibliografie
B
IIb
1. 1. Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
2. 2. Thiriez G, Picaud JC, André M, Bréart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities. Pediatrics 2006; 117: 828-835
3. 3. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671
4. 4. Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD, Oosterlaan J: Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124: 717-728
5. 5. PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077
6. 6. Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316
7. 7. Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92
8. 8. Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589
9. 9. Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 462-470
10. 10. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423
11. 11. Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
12. 12. International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115
13. 13. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
14. 14. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
15. 15. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403–408
16. 16. Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Avery’s Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 327-350
17. 17. Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark ARŞ: Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58
18. 18. Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249
19. 19. Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21
20. 20. DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev 1991; 62: 1184–1199
21. 21. Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessem*nt of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-11
22. 22. Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2e Ed Paris Masson 2002; 64-138
23. 23. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511
24. 24. Mosby's Medical Dictionary, 8th Ed Elsevier 2009; 208-209
25. 25. Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210
9. Anexe
1. 9.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009
2. 9.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
3. 9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard
4. 9.4. Anexa 4. Stabilirea rapidă a vârstei de gestaţie folosind caracteristici morfologice
5. 9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestaţie după data ultimei menstruaţii
6. 9.6. Anexa 6. Curbele de creştere intrauterină

9.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitaţi

Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitaţi:

Dr. Roxana Iliescu – CRED

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

9.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard (tradus şi adaptat după Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants[10])

Maturarea neuromusculară

	-1		1	2	3	4	5
Postură
Flexia mâinii	> 90	90°	60°	45°	30°	0°
Reculul braţelor		180°	140°-180	110-180°	90°-110°	<90°
Unghiul popliteu	180°	160°	140°	120°	100°	90°	< 90°
Manevra eşarfei	Cotul trece de linia axilară
Proba călcâi- ureche	Piciorul întins atinge urechea

Maturarea fizică

	-1		1	2	3	4	5
Piele	Lipicioasă, friabilă, transparentă	Gelatinoasă, roşie, translucidă	Rozată, netedă, vene vizibile	Descuamare superficială şi/sau eritem, câteva vene vizibile	Zone cu fisuri, rare vene	Pergamentoasă, fisuri adânci, fără vene vizibile	Fisuri, piele zbârcită
Lanugo	Absent	Puţin	Abundent	Subţire	Zone fără lanugo	Suprafaţă întinsă fără lanugo
Suprafaţă plantară	Distanţa călcâi- deget mare 40-50 mm: – 1 < 40 mm: – 2	Distanţa călcâi- haluce >50 mm, fără creste plantare absente	Câteva linii roşii	Creste plantare anterioare, transverse	Creste plantare pe 2/3 anterioare	Creste la nivelul întregii plante
Glandă mamară	Invizibilă	Puţin vizibilă	Areolă plată, punctiformă	Areolă în relief, mugure mamar de 1-2 mm	Areolă evidentă, mugure mamar de 3-4 mm	Areolă completă, plină, mugure mamar de 5-10 mm
Ochi/ureche	Pleoape fuzionate, Slab: -1 Strâns: - 2	Pleoape deschise, pavilion plat, rămâne îndoit	Pavilionul moale, slab curbat, plan; rămâne îndoit sau are recul lent dacă este îndoit	Pavilion uşor conturat, moale cu revenire după îndoire	Pavilion bine conturat, ferm moale; revine prompt după îndoire	Pavilion format şi ferm, cartilaj gros
Organe genitale – băieţi	Scrot neted, plat	Scrot gol, pliuri absente sau schiţate	Testiculi în canalul inghinal superior; pliuri rare	Testiculi care coboară, pliuri puţine	Testiculi coborâţi, pliuri prezente	Testiculi care pendulează, pliuri adânci
Organe genitale – fete	cltors proeminent, labii mici plate	cltors proeminent, labii mici de dimensiuni reduse	cltors proeminent, labii mici hipertrofiate	Labiile mari şi mici sunt egale, proeminente	Labiile mari acoperă parţial pe cele mici	Labiile mari acoperă complet labiile mici şi cltorsul

Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-musculară plus scorul criteriilor de maturitate fizică

Scor	-10	-5		5	10	15	20	25	30	35	40	45	50
Săptămâni	20	22	24	26	28	30	32	34	36	38	40	42	44

9.4. Anexa 4. Stabilirea rapidă a vârstei de gestaţie folosind caracteristici morfologice (adaptat după Gomella TL: Neonatology On call problems[11])

	Creste plantare	Glanda mamară (dimensiunile areolei)
VG < 36 săptămâni	Una sau două creste plantare transverse, ¾ posterioare ale piciorului fără creste	2 mm
VG 37-38 săptămâni	Creste multiple pe 2/3 anterioare ale plantei, călcâi fără creste	3- 4 mm
VG > 39 săptămâni	Întreaga plantă acoperită cu creste	7 mm şi mai mult

9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestaţie după data ultimei menstruaţii:
Se cunoaşte data ultimei menstruaţii (DUM) şi se determină cu ajutorul unui calendar numărul de săptămâni de la această dată la momentul pentru care se face determinarea (momentul naşterii copilului).
Pentru estimarea datei probabile a naşterii se foloseşte regula lui Nägele, denumită asftel după obstetricianul german Franz K. Nägele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal şi se adaugă la această dată un an şi 7 zile[24].
9.6. Anexa 6. Curbele de creştere intrauterină (după Lubchenco[15])
Greutatea la naştere în funcţie de vârsta de gestaţie
Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la naştere şi indicele ponderal în funcţie de vârsta de gestaţie
Anexa Nr. 2
Ministerul Sănătăţii Publice
Colegiul Medicilor
Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie şi Neonatologie
Alimentaţia nou-născutului
la termen sănătos
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 02/Revizia 0
7-8.12.2009
Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociaţia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ........ din şi de Colegiul Medicilor prin documentul
nr. ..... din .......................... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circ*mstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circ*mstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circ*mstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asem*nea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie, ale reprezentanţei UNICEF România sau ale Fundaţiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN ................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dr. Dumitru Orăşeanu
Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie
Scriitori:
Dr. Melinda Matyas Dr. Monica Popa
Membri:
Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Dr. Manuela Cucerea
Dr. Maria Livia Ognean
Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
HIV – virusul imunodeficienţei umane TBC – tuberculoză
VHB – virusul hepatitei B
AgHBs – antigen de suprafaţă al virusului hepatitic B SNC – sistem nervos central
ADN – acid dezoxiribonucleic ARN – acid ribonucleic
SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului
GOS – oligogalactozil-lactoză (galacto-oligozaharide) FOS – oligofructozil-zaharoză (fructo-oligozaharide) LCPUFA – acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung
RE – echivalent de retinol TE – tocoferol
ATP – adenosin-trifosfat AA – acid arahidonic
DHA – acid docosahexaenoic
1. 1. Introducere
  Laptele uman are specificitate de specie şi nici un alt substitut nu atinge calităţile acestuia.
  Alimentaţia naturală exclusivă reprezintă modelul de referinţă faţă de care trebuie apreciată orice altă alternativă de alimentaţie a copilului în primele 6 luni de viaţă dacă se iau în considerare starea de sănătate, creşterea şi dezvoltarea normale pe termen scurt şi lung. Lipsa alăptării şi în mod special a alăptării exclusive în primele 6 luni postnatal, cât şi diversificarea inadecvată sunt importanţi factori de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea infantilă iar pe termen lung pentru performanţe şcolare scăzute, dezvoltare intelectuală şi integrare socială reduse[1-4]. În sprijinul promovării alăptării şi în concordanţă cu strategia OMS şi UNICEF, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării de la nivelul Ministerului Sănătăţii a elaborat Strategia Naţională a României pentru perioada 2003 – 2012.
  Ghidul de alimentaţie a nou-născutului la termen sănătos este conceput la nivel naţional. Acesta precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tăria afirmaţiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. 2. Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaţia nou-născutului la termen sănătos în primul rând prin susţinerea şi promovarea alimentaţiei naturale încă din primele ore de viaţă.

Prezentul ghid pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos se adresează personalului de specialitate – neonatologie -, dar şi pediatrilor şi medicilor de familie, precum şi personalului medical din alte specialităţi (medici obstetricieni, moaşe, asistente medicale), care se confruntă cu problematica alimentaţiei nou născutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea următoarelor deziderate:

- creşterea calităţii asistenţei medicale
- aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sănătăţii nou-născuţilor
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă
- integrarea unor servicii de nursing şi îngrijire
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
- ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional.
1. Metodologia de elaborare
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
1. 4. Structură
  Acest ghid de neonatologie este structurat în 2 capitole:
- alimentaţia naturală a nou-născutului la termen sănătos şi
- alimentaţia cu formule a nou-născutului la termen, sănătos - fiecare din aceste capitole cuprinzând:
- - definiţii şi evaluare
- - conduită
- - monitorizare
- - aspecte administrative
- - bibliografie
- - anexe.

5. Alimentaţia naturală a nou-născutului la termen sănătos

5.1. Definiţii şi evaluare
1. 5.1.1. Definiţii
  Standard Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia exclusivă cu lapte matern (inclusiv C laptele de mamă muls) fără substituenţi de lapte matern, alte lichide sau alimente solide[1-3].
  Standard Alimentaţia naturală, la cerere, este alimentaţia care nu restrânge dorinţa de supt a C
  nou-născutului[2,3].
  Standard Alimentaţia exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă[2,3]. C
  Standard Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus C apă sau/şi ceai sau/şi suc de fructe[1,2].
  Standard Alăptarea parţială (alimentaţia mixtă) este alimentarea la sân dar şi cu alt tip de C
  lapte[1,2].
  Standard Înţărcarea reprezintă introducerea alimentaţiei complementare şi înlocuirea treptată C
  a laptelui matern cu alte alimente[1,2].
  Standard Ablactarea reprezintă încetarea alăptării[1,2]. C
  Standard Alimentaţia complementară (diversificată) reprezintă introducerea unor alimente C noi, diferite de lapte, în alimentaţia sugarului (iniţial sub forma preparatelor fluide şi semisolide, apoi solide)[1,2].
  Standard Alăptarea eficientă reprezintă situaţia de creştere şi dezvoltare armonioasă, E
  corespunzătoare curbelor de creştere şi dezvoltare (ale copilului alimentat la sân)[4-
  6].
  Standard Alăptarea ineficientă reprezintă situaţia în care creşterea şi dezvoltarea copilului E
  sunt necorespunzătoare vârstei[5,6].
  Standard Îngrijirea în sistem rooming-in reprezintă îngrijirea copilului în acelaşi salon cu C
  mama sa, 24 de ore din 24[7,8].
  Standard Îngrijirea copilului în sistem bedding-in reprezintă îngrijirea acestuia în acelaşi pat C
  cu mama sa[7,8].
2. 5.1.2. Beneficiile alimentaţei naturale
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre beneficiile alimentaţiei naturale. A
  Argumentare Avantajele alimentaţiei naturale pentru copil[2,4-6,9-19]:
  - - scade incidenţa infecţiilor gastrointestinale, respiratorii superioare şi otice
  - - scade incidenţa morţii subite la sugar
  - - reduce riscul apariţiei alergiilor
  - - stimulează dezvoltarea cognitivă
  - - reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 şi 2
  - - previne malnutriţia
  - - reduce riscul obezităţii şi al hipercolesterolemiei
  - - reduce riscul de boală Crohn
    Ia, Ib
  - - are afect analgezic.
    Argumentare Avantajele alimentaţiei naturale pentru mamă[11,16,20-22]:
  - - ajută involuţia uterină rapidă după naştere şi previne hemoragiile din postpartum
  - - întârzie reapariţia menstruaţiei
  - - reduce riscul de anemie şi necesarul de fier pentru mama care alăptează
  - - accelerează pierderea în greutate
  - - protejează împotriva cancerului de sân şi ovar
  - - oferă protecţie împotriva osteoporozei postmenopauzale
  - - scade riscul de diabet zaharat de tip 2
  - - scade necesarul de insulină la mamele diabetice
  - - este mai comodă şi mai puţin obositoare
  - - realizează o legătură psiho-afectivă profundă cu copilul
  - - este economică pentru familie.
3. 5.1.3. Contraindicaţiile alimentaţiei naturale
  Standard Medicul trebuie să recunoască situaţiile în care alăptarea este contraindicată, fie din motive materne, fie neonatale.
  Argumentare Există situaţii în care alăptarea poate avea efecte nedorite asupra copilului şi, ca atare, trebuie suspendată temporar sau definitiv[11,23-25].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să aleagă cu prudenţă medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alăptează, indicând mai ales medicamentele cu profil limitat de reacţii adverse.
  Argumentare Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de mamă dar de cele mai multe ori în cantităţi subclinice, fiind sigure pentru alăptare[27,28] (anexa 1).
  Recomandare În situaţiile în care mama care alăptează necesită un anumit tratament, se recomandă ca aceasta să fie sfătuită să îşi administreze medicaţia prescrisă imediat după o alăptare sau cu puţin timp înaintea unei perioade mai îndelungate de somn a copilului.
  Argumentare Administrarea medicamentelor imediat după o alăptare sau imediat înaintea unei perioade mai îndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantităţi de medicament, scăderea concentraţiei serice a acestuia şi limitează cantitatea de drog care trece în laptele matern[28].
  Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea în următoarele situaţii[24-28]:
  - - chimioterapie
  - - consum matern de droguri recreaţionale de uz intravenos
  - - utilizarea de izotopi radioactivi la mamă în scop terapeutic
  - - ingestia de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi.
    Argumentare Medicaţia de tip chimioterapie şi/sau radioterapie reprezintă contraindicaţii absolute ale alimentaţiei naturale, putând induce la copil imunosupresie, neutropenie şi creştere deficitară[15,24,29].
    Argumentare Consumul matern de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi poate determina la nou-născut somnolenţă, creştere deficitară, tulburări de dezvoltare[25]. 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool şi a unei unităţi de alcool. Unităţile de alcool conţinute într-o băutură pot fi calculate astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) ÷ 1000 = numărul de unităţi de alcool.
    Standard Medicul trebuie să indice alimentaţie cu formulă în situaţia administrării de izotopi radioactivi în scop diagnostic la mamă pentru o perioadă variabilă în funcţie de timpul de înjumătăţire al radioizotopului folosit.
    Argumentare După dispariţia radioizotopului din sângele matern (variabil în funcţie de radioizotopul folosit) nu mai există risc de efecte nedorite asupra copilului[24,26].
    Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea în cazul următoarelor infecţii materne[23,24,30-38]:
  - - infecţie HIV
  - - infecţie TBC activă
  - - infecţie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului
  - - infecţia cu VHB cu viremie prezentă.
  Ib
  E
  IIa C
  IV C
  IV
  B
  IIa
  IIa
  C
  IV B
  Argumentare În cazul infecţiei HIV transmiterea verticală se poate produce şi prin alăptare Ib
  (creşte riscul de transmitere verticală cu 9-15%)[23,24,33-35].
  Argumentare Bacilul Koch se transmite în mod excepţional prin laptele de mamă dar contactul apropiat dintre mamă şi copil poate favoriza transmiterea agentului infecţios pe cale aeriană, principala cale de transmitere a bolii [34].
  Argumentare Leziunile herpetice active de la nivelul sânului sunt extrem de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-născutul putând dezvolta infecţie herpetică[15,34,35].
  Argumentare Deşi nu există dovezi că alăptarea creşte riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mamă la copil, în cazul mamelor cu viremie prezentă nu a fost demonstrată siguranţa terapiei antivirale pentru copil[34,36].
  Recomandare La mamele care prezintă AgHBs pozitiv fără viremie activă se recomandă imunizarea pasivă şi activă şi se încurajează alăptarea.
  Argumentare Cantităţi mici de AgHBs au fost detectate în laptele mamelor AgHBs pozitive şi este posibil ca, o dată cu mici cantităţi de sânge provenit de la ragadele mamelonare, să fie transmis copilului în timpul alăptării (chiar când aceste leziuni sunt foarte mici)[31,34].
  Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea la nou-născutul cu galactozemie, deficit congenital de lactază, boala urinilor cu miros de sirop de arţar şi fenilcetonurie.
  Argumentare Nou-născuţii cu galactozemie, datorită deficitului enzimatic caracteristic bolii, prezintă intoleranţă la galactoză necesitând alimentare cu formule delactozate[29,37,38].
  Argumentare Nou-născuţii care prezintă boala urinilor cu miros de sirop de arţar nu pot metaboliza aminoacizii ramificaţi necesitând alimentare cu formule speciale care nu conţin leucină, izoleucină şi valină[29,39].
  Argumentare Nou-născuţii suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza fenilalanina şi necesită alimentare cu formule fără fenilalanină[29,40].
5.2. Conduită
IIa
IIb IIa
B
IIb
B
IIa
III
III
Standard Medicul trebuie să promoveze alăptarea exclusivă imediat după naştere. A
Argumentare Alăptarea exclusivă prezintă următoarele avantaje[14,35,41,42]:
- - asigură o dezvoltare psiho-emoţională echilibrată a copilului
- - contribuie la menţinerea secreţiei lactate
- - permite copilului autonomie nutriţională
- - asigură o interrelaţie afectivă puternică între mamă şi copil.
  Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut şi sugarul de până la 6 luni, asigurând în totalitate aportul nutritiv necesar unei creşteri şi dezvoltări armonioase[16,41,43].
  Standard Medicul trebuie să promoveze contactul precoce dintre mamă şi copil imediat după naştere.
  Argumentare Contactul precoce mamă-copil are un rol important în definirea comportamentului suptului, stabilirea relaţiei mamă-copil şi stimularea hormonală cu rol în alăptare[44-
  46].
  Recomandare Pentru o alăptare de succes se recomandă ca medicul şi asistenta să iniţieze precoce alimentaţia la sân, în primele 2 ore după naştere.
  Ia
  IIa
  A
  Ia
  A
  Argumentare Alimentaţia precoce la sân permite alăptarea mai eficientă şi prelungită[16,45]. Ia
  Standard Medicul trebuie să încurajeze îngrijirea mamei şi copilului împreună în acelaşi salon A (rooming-in) imediat după momentul naşterii (dacă unitatea dispune de astfel de saloane).
  Argumentare Îngrijirea mamei şi copilului în sistem rooming-in prezintă următoarele Ia
  avantaje[4,35,41,45-47]:
- - favorizează alăptarea la cerere
- - încurajează formarea postnatală a cuplului mamă - copil
- - mama se familiarizează cu comportamentul şi nevoile copilului
- - creşte încrederea mamei în forţele proprii
- - stimulează apariţia secreţiei lactate şi creşterea rapidă a nou-născutului
- - scade riscul de infecţii nosocomiale neonatale.
  Recomandare Se recomandă ca medicul să încurajeze bedding–in-ul[5,7,48]. A
  Argumentare Avantajele bedding-in-ului sunt[15,48,49]:
- - creşte frecvenţa şi durata alăptării
- - asigură continuitatea alăptării pe durata nopţii
- - uşurează alăptarea nocturnă.
Standard Medicul şi asistenta trebuie să încurajeze alăptarea la cerere, atât ziua cât şi noaptea.
Argumentare Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a asigura nevoile nutriţionale ale copilului şi o secreţie lactată suficientă[45-47].
Recomandare Se recomandă ca în primele săptămâni după naştere medicul şi asistenta să sfătuiască mamele să trezească copilul şi să îl pună la sân dacă doarme mai mult de 4 ore continuu în timpul zilei.
Argumentare Icterul neonatal poate determina somnolenţă excesivă iar suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimulează suficient producţia de lapte[2,5,11,32].
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să consilieze mamele să alăpteze din ambii sâni.
Argumentare Oferirea ambilor sâni pentru alăptare determină stimularea şi golirea egală a ambilor sâni, stimulând în continuare producţia de lapte în cantitate suficientă nevoilor copilului[2,5,11,32].
Argumentare Se recomandă ca medicul şi asistenta să nu indice şi să nu ofere nou-născuţilor sănătoşi alimentaţi la sân suplimente de apă, soluţii glucozate, formule sau alte lichide în afara cazurilor în care acest lucru este necesar din punct de vedere medical.
Argumentare Apa, soluţiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice nu sunt necesare nou-născutului sănătos alimentat la sân, oferirea acestora crescând riscul de infecţie (prin contaminare) şi alergie[2,5,11,32].
Standard Medicul şi asistenta trebuie să nu ofere copiilor alimentaţi la sân biberoane, tetine sau suzete şi să informeze părinţii despre impactul negativ al acestora asupra suptului.
Argumentare Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-născuţilor alimentaţi la sân interferă cu actul suptului, împiedicând însuşirea unei tehnici corecte de supt, stimularea şi întreţinerea lactaţiei[5,32,47].
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să informeze mama că alăptarea exclusivă este suficientă pentru promovarea creşterii şi dezvoltării normale a copilului în primele 6 luni de viaţă[2-4,11,16,30,41-43]
Argumentare Datele existente arată că alimentaţia exclusivă la sân în primele 6 luni de viaţă asigură o dezvoltare armonioasă iar testele biochimice efectuate la aceşti copii demonstrează că laptele de mamă acoperă toate nevoile nutriţionale şi de creştere la această vârstă, exceptând necesarul de vitamina D[2-4,11,16,30,41-43].
Argumentare Introducerea alimentelor complementare înainte de împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân nu creşte aportul caloric şi nici rata de creştere dar înlocuieşte laptele cu alimente care nu au capacităţile protective ale laptelui matern şi, adesea, nici valoarea lor nutriţională[3,41-43].
Standard Medicul trebuie să recomande mamelor să administreze zilnic nou-născutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi.
Ia
A
Ib B
III B III
B
III
A
Ib
A
Ia
IIb
B
Argumentare Laptele de mamă nu acoperă integral necesarul de vitamina D[11,16,30,41-43,50]. III
5.3. Monitorizare
1. 5.3.1. Monitorizarea alăptării
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să evalueze eficienţa alăptării. B
  Argumentare Alăptarea eficientă asigură un aport nutritiv optim pentru o creştere şi dezvoltare corespunzătoare a nou-născutului[46,51-53].
  Standard Pentru evaluarea suptului medicul şi asistenta trebuie să urmărească[35,54]:
  - - alinierea copilului la sân
    IIa B
  - - prinderea areolei
  - - compresia areolară
  - - deglutiţia copilului.
  Argumentare Poziţia corectă în timpul suptului este importantă pentru asigurarea unui supt eficient[7,35].
  Recomandare Pentru evaluarea suptului se recomandă ca medicul şi asistenta să utilizeze scorul LATCH (anexa 2).
  Argumentare Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale suptului enumerate mai sus
  şi permite standardizarea evaluării suptului.
  Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ajute mama să dobândească abilităţi de alăptare şi îngrijire a copilului.
  Argumentare Deprinderea rapidă a abilităţilor de alăptare reprezintă premiza continuării cu succes a alăptării după externarea din maternitate şi contribuie la creşterea duratei alăptării[41,47].
  Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să explice mamelor care sunt semnele unei alăptări eficiente, respectiv ineficiente (anexele 3 şi 4).
  Argumentare Alăptarea eficientă asigură menţinerea secreţiei lactate şi nutriţia adecvată a copilului[43,47].
2. 5.3.2. Monitorizarea stării de bine a copilului alimentat la sân
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să evalueze starea de bine a copilului alimentat la sân utilizând următoarele criterii[7,55,56]:
  - - atinge greutatea de la naştere în maxim 2 săptămâni
  - - creşte 115 – 220 g/săptămână până la 3 luni
  - - prezintă până la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, adesea eliminate în timpul sau imediat după alăptare
  - - prezintă 6-10 micţiuni/zi.
  Argumentare Criteriile enumerate mai sus reprezintă indicatori ai unui aport nutriţional corespunzător nevoilor de creştere şi dezvoltare ale copilului.
  Standard Pentru evaluarea creşterii în greutate a copilului alăptat medicul trebuie să folosească curbele de creştere în greutate ale copiilor alimentaţi la sân (anexa 5)[57,58].
  Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi la sân diferă de a celor alimentaţi cu formule: cei alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi ritmul de creştere încetineşte[59].
  Standard Medicul trebuie să indice o formulă de început adecvată pentru suplimentarea alimentaţiei nou-născutului sănătos la care nu se poate asigura un aport nutriţional adecvat prin alimentarea la sân sau cu lapte matern.
  Argumentare Formulele de început au compoziţie asemănătoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriţionale ale nou-născutului la termen sănătos la care nu se poate asigura o cantitate suficientă de lapte matern[11]
5.4. Aspecte administrative
1. 5.4.1. Conservarea laptelui uman
  Standard Unităţile sanitare trebuie să nu permită colectarea, păstrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat în scopul alimentării nou-născutului la termen sănătos.
  Argumentare Laptele de mamă poate fi un foarte bun mediu de cultură pentru germeni patogeni
  şi sursă de infecţii nosocomiale[60].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalităţile corecte de refrigerare şi congelare pentru laptele de mamă muls la domiciliu[61-63]:
  - - la frigider la temperatură de 2-4 0C - maxim 24 de ore
  - - la congelatorul din frigider - 1 săptămână
  - - la congelator - 3 luni.
  Argumentare Respectarea condiţiilor corecte de refrigerare şi congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite precum deteriorarea sau alterarea chimică a
  III E E A
  Ia
  B
  IIb
  C
  IV A
  Ia
  A
  Ib
  B
  IIb A
  Ib IV
  componentelor laptelui stocat[60-63].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să indice pentru păstrarea laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile.
  Argumentare Păstrarea laptelui matern în recipiente de plastic sterile previne distrugerea anticorpilor[61,63]
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalităţile corecte de utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat[61,63].
  - > Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că laptele matern refrigerat sau congelat poate fi utilizat doar după încălzirea recipientului cu lapte în apă caldă[61].
  - > Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că este interzisă încălzirea laptelui matern refrigerat sau congelat în cuptorul cu microunde[61].
    Argumentare Încălzirea incorectă a laptelui matern colectat determină pierderea proprietăţilor antiinfecţioase şi scăderea concentraţiei de vitamina C[64].
  - > Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că laptele congelat se poate păstra, după dezgheţare, o oră la temperatura camerei şi 24 de ore la frigider[61,63].
  - > Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalităţile corecte de identificarea a recipientelor cu lapte colectat: data colectării (zi, lună, oră).
  Argumentare Conservarea laptelui de mamă trebuie realizată în condiţii optime, cu respectarea normelor menţionate precum şi a regulilor de asepsie şi antisepsie pentru evitarea unor incidente nedorite ca şi consecinţă a păstrării şi apoi utilizării neadecvate[60-64].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern şi măsurile de igienă şi prevenire a infecţiilor.
  Argumentare Respectarea măsurilor de igienă şi profilaxie a infecţiilor reprezintă metode eficiente de prevenire a contaminării laptelui[60-64].
  Recomandare Pentru colectarea laptelui matern, se recomandă ca medicul şi asistenta să explice mamei că este obligatorie parcurgerea următorilor paşi:
  - - sterilizarea recipientului de colectare şi/sau a pompei de muls
  - - aplicarea de comprese calde sau duş cald
  - - spălarea mâinilor
  - - adoptarea unei poziţii confortabile[61,65].
  Opţiune Medicul şi asistenta pot recomanda colectarea manuală sau mecanică a laptelui matern.
2. 5.4.2. Aspecte administrative instituţionale
  Standard Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi trebuie să susţină alăptarea prin adoptarea unei politici în acest sens.
  Argumentare Politica unităţii medicale trebuie să încurajeze alăptarea întrucât este alimentaţia ideală pentru copil[11,37,45,53].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să prezinte mamei politica de alăptare a unităţii medicale.
  Argumentare Fiecare părinte are dreptul de a fi informat despre posibilităţile de alimentare ale copilului său[53,65].
  Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care îngrijeşte nou-născuţi să facă eforturi pentru implementarea sistemului rooming-in[16,45-47,53,66].
  Argumentare Îngrijirea mamei şi copilului în sistem rooming-in influenţează semnificativ dorinţa mamei de a alăpta, frecvenţa şi durata alăptării[16,45-47].
  Recomandare Se recomandă ca unităţile spitaliceşti care îngrijesc nou-născuţi să adopte cei "Zece paşi pentru o alăptare cu succes", stabiliţi de OMS/UNICEF în declaraţia "Protejând, promovând şi susţinând alăptarea: rolul special al maternităţilor" (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital Prieten al Copilului[53,66,67] (anexa 6).
  Argumentare Alimentaţia naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor şi dreptul copiilor la nutriţie ideală, sănătate şi îngrijire optimă[2].
  Argumentare Implementarea celor "Zece paşi pentru o alăptare cu succes" stabiliţi de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenţie de succes pentru promovarea alăptării[11,45-47,53].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să cunoască Strategia Naţională de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătăţii pentru 2003-2012, elaborată cu sprijinul
  A
  Ib E B B III B B
  Ib III
  B III E
  E
  B
  IIa C IV A
  Ib A
  IV
  Ia
  E
  reprezentanţei UNICEF pentru România (anexa 7 şi 8)[66,67].
  Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală să elaboreze protocoale proprii de E
  promovare a alimentaţiei naturale pe baza acestui ghid.
  Recomandare Se recomandă ca maternităţile să susţină formarea unor grupuri de sprijin pentru A alăptare şi promovarea colaborării între cabinetele de medicină primară şi aceste grupuri.
  Argumentare Oferirea unui sprijin continuu pentru alăptare creşte frecveţa şi durata alăptării[16,45]. Ia
5.5. Bibliografie
1. 1. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF
2. 2. World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004; http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/
3. 3. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001
4. 4. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007; www.who.int/child-adolescent-health
5. 5. International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003
6. 6. Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S5- 14
7. 7. World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane, Australia, July 21 - 23, 2005; WHO Press, World Health Organization, Geneva 2007; http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.09_eng.pdf
8. 8. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009
9. 9. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237–243
10. 10. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164–168
11. 11. American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
12. 12. Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113(5); http: www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435
13. 13. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139: 261–266
14. 14. Zaharie GC: Puericultura. Ed Medicală Universitară, Cluj Napoca 2003; 117-128
15. 15. Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers 2005; 3-26
16. 16. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420
17. 17. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood obesity—a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247–1256
18. 18. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110: 597–608
19. 19. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13
20. 20. Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 143–158
21. 21. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–195
22. 22. Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture 2001
23. 23. World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2006; www.who.int/child-adolescent–health/New–Publications/NUTRITION/consensus
  _statement
24. 24. Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health: Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. North Sydney, Australia 2006; http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html
25. 25. Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol Pharmaco*kinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909–918
26. 26. Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604–608
27. 27. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776–789
28. 28. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003 http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf
29. 29. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, WHO Press, Geneva 2009, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf
30. 30. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6th Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257
31. 31. American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, Ed Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118–121
32. 32. Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. Pediatrics 2003; 112: 1196–1205
33. 33. Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786–793
34. 34. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188
35. 35. Stoicescu S: Alăptarea nou născutului sănătos. Bucureşti 2008; 9-69
36. 36. World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis B and breastfeeding; 1996, http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs
  /hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf
37. 37. Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of Nutrition 2003; 23: 59-80
38. 38. Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006; 29(4): 516-25
39. 39. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109: 999-1008
40. 40. Kanufre VC, Starling AL, Leão E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 447-52
41. 41. Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 85-89,162-167
42. 42. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
43. 43. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002
44. 44. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78
45. 45. Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice; JAMC 2004; 170: (6)
46. 46. U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2); www.annfammed.org
47. 47. Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273-280
48. 48. Buswell S, Spatz D: Parent-Infant Co-sleeping and Its Relationship to Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28
49. 49. Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D, Dingwall O, Schachter H, Côté A: Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245
50. 50. Ministerul Sănătăţii Publice, Programul Naţional 3 de Sănătate a Femeii şi Copilului: Principii în alimentaţia copilului şi a gravidei. Îndrumar pentru furnizorii de servicii de sănătate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN
  (10) 973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69
51. 51. Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47
52. 52. World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001
53. 53. World Health Organization and United Nations Children’s Fund: Protecting, Promoting and Supporting Breast- Feeding: The Special Role of Maternity Services. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 13–18
54. 54. Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 20–23
55. 55. Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207
56. 56. Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of Educational Development 2001
57. 57. Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J: Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and ultimate risk – An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital Statistics Agency 2003; http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/ chartingBrithOutcomeReport.pdf
58. 58. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295
59. 59. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta- Analysis. Am J of Epidemiol 2005; 162(5): 397-403
60. 60. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flash- heated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405
61. 61. Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318
62. 62. American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
63. 63. Baumer HJ: Guidelines for the establishment and operation of human milk in the UK. Arch Dis Child - Education and Practice 2004; 89: ep27-ep28
64. 64. Ovesen L, Jakobsen J, Leth T, Reinholdt J: The effect of microwave heating on vitamins B1 and E, and linoleic and linolenic acids, and immunoglobulins in human milk. Int J Food Sci Nutr 1996; 47(5): 427-436
65. 65. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative: Revised, updated and expanded for integrated care. WHO Press, World Health Organization, Geneva 2009; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications
66. 66. Ministerul Sănătăţii, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012. Ed MarkLink 2003; ISBN 973-8411-10-6
67. 67. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sănătăţii pentru adoptarea Strategiei în domeniul promovării alăptării, 2003-2012. 2003; www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala
68. 68. Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration. J of Human Lactation 2006; 22(4): 391-397
69. 69. World Health Organization: WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards: Lenght/Height-for-Age, Weight-for-Age, Weight-for-Lenght, Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age: Methods and Development. Geneva WHO 2006
70. 70. World Health Organization, 55th World Health Assembly: Infant and young child nutrition. Geneva 2002; http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf
71. 71. Health Canada: Nutrition for Healthy Term Infants - Exclusive Breastfeeding duration, Health Canada Recomandation. 2004; ww.hc-sc.gc.ca?fn-an/pubs/infant-nourisson/nut_infant_nourisson
72. 72. Health Canada: Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants: Health Canada Recommendation 2004; http://healthcanada.ca/nutrition
73. 73. Jackson DJ et al: HIV and infant feeding: Issues in developed and developing countries. JOGN Nurs 2003; 32:117-127
74. 74. Katz A: The evolving art of caring for pregnant women with HIV infection. JOGN Nurs 2003; 32: 102-108
75. 75. Dubois L, Girard M: Social determinants of initiation, duration and exclusivity of breastfeeding at the population level. The results of the Longitudinal Study of Child Development in Quebec (ELDEQ 1998-2002). C J Public Health 2003; 94: 300-305
76. 76. Moore ER, Anderson GC, Bergman N: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No: CD003519. DOI:10.1002/14651858. CD003519.pub2
77. 77. Breastfeeding Committee for Canada (2002): The Baby Friendly initiative in community health services: A Canadian implementation guide. Toronto 2002; http://www. breastfeedingcanada.ca/ pdf/webdoc50.pdf
78. 78. Breastfeeding Committee for Canada (2004): The ten steps and practice outcome indicators for Baby-Friendly hospitals. Toronto 2004; http://www.breastfeedingcanada.ca/html//bfi.html
79. 79. Schack-Nielsen L, Michalesen KF: Breast feeding and future health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 289-296
80. 80. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Rockville Agency for Healthcare Research and Quality 2007; www.ahrq.gov/clinic /tp.brfouttp.htm
81. 81. Henderson J, Evan S, Stratton J, Priest S, Hagan R: Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth 2003; 30(3): 175-180
82. 82. Butler S, Williams M, Tukuitonga C, Paterson J: Factors associated with not breastfeeding exclusively among mothers of cohort of Pacific infants in New Zealand. New Zealand Medical J 2004; 117(1195): U908
83. 83. Powers D, Tapia, V: Women’s experiences using a nipple shield. Journal of Human Lactation 2004; 20(3): 327- 334
84. 84. Albernaz E et al: Lactation counseling increases breastfeeding duration but not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-210
85. 85. Gross LJ: Statistical report of the 2002 IBCLE examination. 2003; www.iblce.org.
86. 86. Spatz D: Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J of Perinatal and Neonatal Nurs 2004; 18(4): 385-396
87. 87. Lawrence R: Herbs and breastfeeding. 2004; http://www.brestfeeding.com/ reading_room/hrbs.html
88. 88. Ine´s Klein M et al: Differential Gender Response to Respiratory Infections and to the Protective Effect of Breast Milk in Preterm Infants. Pediatrics 2008; 121: e1510-e1516
89. 89. Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL: Effect of Breastfeeding on Lung Function in Childhoodand Modulation by Maternal Asthma and Atopy. Am J of Resp and Crit Care Med 2007; 176: 843-848
90. 90. Rudnicka AR, Owen CG, Strachan DP: The Effect of Breastfeeding on Cardiorespiratory Risk Factors in Adult Life Pediatrics 2007; 119: 1107-e1115
91. 91. Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, Kleinman RE: Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 635S–8S
92. 92. Flacking R, Nyqvist K, Ewald U, Wallin L: Long-term duration of breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J of Human Lactation 2003; 19(2): 157-165
93. 93. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding ratesof mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231
94. 94. Updegrove K: Necrotizing enterocolitis: The evidence for use of human milk in prevention and treatment. J of Human Lactation 2004; 20(3): 335-339
95. 95. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative. Monitoring and reassesment:tools to sustain progress Geneva. 1999; http://www.who.int/child-adolescent–health/NewPublications/NUTRITION/WHO
  /NHD/99.2
96. 96. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lbnnerda B, Dewey KG: Infant Feeding Policies in Maternity Wards and Their Effect on Breast-Feeding Success: An Analytical Overview. Am J of Public Health 1994; 84(I)
97. 97. Renfrew MJ, SpibyH, D’Souza L, Wallace LM, Dyson L, McCormick F: Rethinking research in breast-feeding: a critique of the evidence base identified in a systematic review of interventions to promote and support breast- feeding. Public Health Nutrition 2007; 10(7): 726–732
98. 98. Perez-Escamilla R: Evidence Based Breast-Feeding Promotion: The Baby-Friendly Hospital Initiative. Presented as part of the symposium ‘‘Evidence-Based Public Nutrition: An Evolving Concept’’ at the 2006 Experimental Biology Meeting, April 4, 2006, San Francisco, CA, The J of Nutr (suppl) 2007; 484-487
99. 99. Chen Y-T: Defects in galactose metabolism. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Ed Philadelphia PA: WB Saunders 2000; 413–414
100. 100. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Policy Statement: HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in the United States. Pediatrics 2008; 122 (5): 1127-1134
101. 101. Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA: Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the post-natal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Arch of Dis Child 2006; 91: 1005-1010
102. 102. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan B, Helfand M, Lieu TA: The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003; 1: 70-78
103. 103. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C et al: Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2009; 49: 112–125
104. 104. World Health Organization: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes WHO Press Geneva 2009;
105. 105. World Health Organization: Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C., USA. WHO Press Geneva 2007;

5.6. Anexe

Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienţei suptului

Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente

Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat la sân Anexa 6. Zece paşi pentru succesul alăptării

Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naţionale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătăţii 2003-2012

Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naţionale de promovare a alăptării

5.6.1. Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează

NA: Menţionăm că în aceste tabele sunt cuprinse doar acele medicamente utilizate mai frecvent pentru tratarea afecţiunilor care pot apare la mama care alăptează. Se recomandă ca înainte de utilizarea unor medicamente care nu sunt cuprinse în aceste tabele să fie consultate atent prospectele acestora şi să fie respectate indicaţiile producătorilor.

5.6.1.1. Medicamente contraindicate în alăptare

Medicamentul	Motive de îngrijorare, semne şi simptome raportate, efect asupra lactaţiei
Ciclofosfamida	Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza, neutropenie
Ciclosporina	Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza
Doxorubicina	Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza
Methotrexat	Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza, neutropenie
Alte citotoxice (asparaginază, bleomicina, clorambucil, clormetamină, cisplatin, citarabina, dacarbazina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, etopoxid, fluouracil, mercaptopurina, procarbazina, vinblastin, vincristina	Se evită alăptarea; imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza
Amfetamine	Iritabilitate, tulburări ale somnului
Cocaina	Intoxicaţie cu cocaină, iritabilitate, vărsături, diaree, tremurături, convulsii
Heroina	Tremurături, nelinişte, vărsături, dificultăţi de alimentaţie
Marijuana	1 caz descris în literatură, fără efecte adverse menţionate; timp lung de înjumătăţire a unor componente
Fenciclidina	Potenţial halucinogen
Cupru 64 (64Cu)	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă la 50 de ore
Galium 67 (67Ga)	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2 săptămâni
Indium 111 (111In)	Foarte mici cantităţi prezente la 20 de ore
Iod 123 (123I)	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă până la 36 de ore
Iod 125 (125I)	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 12 zile
Iod 131 (131I)	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2-14 zile în diferite studii; dacă este folosit pentru terapia cancerului de tiroidă, radioactivitatea crescută poate prelungi durata expunerii copilului
Sodiu radioactiv	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 96 de ore
Tamoxifen	Se evită alăptarea
Tehneţiu 99m (99mTc), macroagregate 99mTc, 99mTc O4	Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 15 ore până la 3 zile

După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] şi World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]

5.6.1.2. Medicamente cu efect necunoscut dar posibil îngrijorător asupra copilului alăptat

Medicamentul

Efecte posibile sau raportate

Anxiolitice Alprazolam Diazepam

Lorazepam Midazolam

Nici un efect

Nici un efect; se vor evita dozele repetate, copilul va fi monitorizat pentru somnolenţă; se vor prefera benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune

Nici un efect

Antidepresive Amitriptilina Clomipramina Doxepin Fluoxetin Imipramin Nortriptilina Paroxetin

Sertralina¤

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea în doze de maxim 150 mg/zi Nici un efect

Nici un efect

Colici, iritabilitate, tulburări de somn, dificultăţi de alimentaţie, creştere ponderală lentă Nici un efect

Nici un efect Nici un efect

Nici un efect

Antipsihotice Clorpromazina Clozapina¤ Haloperidol Trifluoperazina

Flufenazin

Galactoree maternă, letargie şi obnubilare la copil, scoruri developmentale diminuate Nici un efect

Diminuarea scorurilor developmentale, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare Nici un efect

Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare

Altele

Acid nalidixic

Amiodarona Clindamicin Cloramfenicol Clofazimina Ergotamina Iodură de potasiu Lamotrigin Levodopa şi carbidopa Metoclopramid¤ Metronidazol

Rezerpină Sulfadiazina

Testosteron

Tinidazol Azatioprina

Se va evita dacă este posibil, mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter

Posibil hipotiroidism

Se va evita dacă este posibil; posibile efecte adverse: diaree, uneori sangvinolentă Efecte adverse: hemoliză şi icter; risc teoretic de supresie medulară idiosincrazică Potenţial transfer în cazul unor doze materne mari, posibil hiperpigmentare cutanată Se va evita dacă este posibil; copilul va fi monitorizat pentru ergotism

Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru hipotiroidism Potenţial concentraţii serice terapeutice la copil

Pot inhiba lactaţia

Nu s-au descris, agent blocant dopaminergic

Mutagen in vitro, se poate întrerupe alăptarea 12-24 de ore pentru a permite excreţia dozei dacă mama primeşte terapie în monodoză

Se recomandă folosirea de droguri alternative

Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză- 6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter

Se evită alăptarea

La fel ca şi la metronidazol Se evită alăptarea

¤ drogurile se concentrează în laptele matern în funcţie de concentraţiile plasmatice materne

# drogurile psihotrope (anxiolitice, antidepresive, antipsihotice) reprezintă motive de îngrijorare mai ales în cazul administrării de lungă durată la mama care alăptează, mai ales datorită efectelor posibile, atât pe termen scurt cât şi pe termen îndelungat, asupra sistemului nervos central

5.6.1.3. Medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative asupra unor copii alăptaţi şi care trebuie administrate cu prudenţă la mamele care alăptează

Medicament	Efect raportat
Acebutolol	Hipotensiune, bradicardie, tahipnee
Acid 5- aminosalicilic	Diaree (1 caz); se evită terapia de lungă durată; se vor monitoriza posibilele efecte adverse (hemoliză, prelungirea timpului de sângerare, acidoză metabolică)
Atenolol	Cianoză, hipotensiune, bradicardie; de evitat mai ales la prematuri sau copii cu vârstă sub o lună
Bromocriptină	Suprimarea lactaţiei, poate avea riscuri pentru mamă

Ciprofloxacina	Se va evita, dacă se poate, până când vor fi mai multe date disponibile
Clemastina	Obnubilare, iritabilitate, refuzul alimentaţiei, plâns strident, rigiditatea cefei (1 caz)
Clorfenamina	Se evită dacă este posibil; efecte adverse posibile: obnubilare, iritabilitate; poate inhiba lactaţia
Doxiciclina	Se va evita dacă este posibil; doza unică e probabil sigură; risc de colorare a dentiţiei copilului şi de încetinire a creşterii osoase în caz de terapie prelungită
Ergotamina	Vărsături, diaree, convulsii (la doze folosite pentru terapia migrenelor)
Etosuximid	Se evită dacă este posibil; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: obnubilare, supt slab, creştere ponderală lentă
Litiu	1/3 – 1/2 din concentraţiile terapeutice serice la copil, se va monitoriza copilul pentru agitaţie sau hipotonie
Fenindiona	Anticoagulant, creşte timpul de protrombină şi cel parţial de tromboplastină (1 caz)
Fenobarbital	Sedare, spasme infantile după înţărcare, methemoglobinemie (1 caz); alte efecte adverse posibile: obnubilare, supt slab, creştere ponderală lentă
Meflochina	Se va evita până când vor exista mai multe date
Primidona	Sedare, dificultăţi de alimentaţie
Sulfasalazina	De evitat mai ales la copilul prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehi- drogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter

5.6.1.4. Medicaţie maternă compatibilă cu alimentaţia la sân în condiţii obişnuite

Medicament	Semne şi simptome raportate la copil sau efecte asupra lactaţiei
Acetaminofen (Paracetamol)	Nici un efect
Acetazolamida	Nici un efect
Acetilcisteină	Nu există date
Acid ascorbic	Compatibil cu alăptarea la doze uzuale; în cazul dozelor mari copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur
Acid cromoglicic	Compatibil cu alăptarea
Acid folic	Nici un efect
Acid iopanoic	Nici un efect
Acid mefenamic	Nici un efect
Acid nalidixic	Hemoliză la copiii cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază
Acid valproic	Nici un efect, se va monitoriza copilul pentru icter
Acitretin	-
Aciclovir¤	Nici un efect
Agenţi de blocare a razelor ultraviolete A şi B	Compatibile cu alăptarea
Agenţi de contrast pentru radiologie (amidotrizoat, sulfat de bariu, acid iopanoic, propiliodon, meglumina iotroxat)	Compatibile cu alăptarea. În cazul agenţilor iodaţi cu administrare sistemică se recomandă monitorizarea copilului pentru posibile efecte adverse (hipotiroidism). Nu există date disponibile pentru iohexol
Albastru metilen	Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună;
Alcool (etanol)	În cantităţi mari: obnubilare, diaforeză, somn adânc, slăbiciune, creştere liniară diminuată, creştere ponderală deficitară; ingestia maternă a 1g/kgc scade reflexul de ejecţie a laptelui
Alcuroniu	Compatibil cu alăptarea
Allopurinol	-
Amfotericina	Nu există date
Amilorid	Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactaţia
Aminofilin	Compatibil cu alăptarea
Amoxicilina	Nici un efect
Amoxiclav	Nici un efect
Ampicilina	Nici un efect
Anestezice pentru anestezie generală (halotan, ketamina, oxid nitric, oxigen, tiopental)	Nici un efect, mama va putea alăpta după trecerea efectului anesteziei
Anestezice locale (bupivacaina, lidocaina)	Nici un efect

Antifungice topice (acid benzoic cu acid salicilic, miconazol, sodiu tiosulfat, seleniu sulfat)	Compatibile cu alăptarea
Antihelmintice (albendazol, levamizol, mebendazol, niclosamid, praziquantel, pyrantel)	Compatibile cu alăptarea
Antihemoroidale topice	Compatibile cu alăptarea
Antiinfecţioase topice (violet de genţiane, neomicină cu bacitracină, permanganat de potasium, sulfadiazin-argint)	Compatibile cu alăptarea
Antiinflamatoare şi antipruriginoase topice (betametazonă, hidrocortizon)	Compatibile cu alăptarea
Antimoniu	-
Atropina	Nici un efect, sunt posibile uscăciunea mucoaselor, creşterea temperaturii şi anomalii ale sistemului nervos central
Aztreonam	Nici un efect
B1 (tiamina)	Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
B6 (piridoxina)	Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
B12	Nici un efect
Baclofen	Nici un efect
Beclometazon	Compatibil cu alăptarea
Bendroflumetiazida	Suprimă lactaţia
Bromid	Erupţie, slăbiciune, lipsa plânsului la aport matern peste 5,4 g/zi
Butorfanol	Nici un efect
Cafeina	Iritabilitate, tulburări de somn, excreţie lentă, fără efect în cazul unui consum moderat de băuturi cafeinate (2-3 ceşti/zi)
Calciu folinat	Compatibil cu alăptarea
Calciu gluconat	Nu există date
Captopril	Nici un efect, compatibil cu alăptarea
Carbamazepina	Nici un efect; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: icter, obnubilare, supt slab, vărsături, creştere ponderală lentă
Carbetocin	Nici un efect
Carbimazol	Nici un efect
Cărbune activat	Nici un efect
Cefadroxil	Nici un efect
Cefazolin	Nici un efect
Cefotaxim	Nici un efect
Cefoxitin	Nici un efect
Cefprozil	-
Ceftazidim	Nici un efect
Ceftriaxon	Nici un efect
Clomipramin	Compatibil cu alăptarea
Cloralhidrat	Somnolenţă
Clorhexidină (ca antiseptic)	Compatibilă cu alăptarea
Cloroform	Nici un efect
Clorochina	Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Clorotiazida	Nici un efect
Chinidina	Nici un efect
Chinina	Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Cimetidina¤	Nici un efect; se va evita dacă este posibil, nu sunt cunoscute efectele pe termen îndelungat
Ciprofloxacina	Nici un efect
Cisaprid	Nici un efect
Cisplatin	Nu se regăseşte în lapte

Clindamicin	Nici un efect
Clonazepam	Compatibil cu alăptarea în doze uzuale
Cloxacilina	Nici un efect
Codeina	Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie şi cianoză
Colchicina	-
Concentrate de factori de coagulare (II, VII, VIII, IX, X)	Compatibil cu alăptarea
Contraceptive cu estrogen/progesteron	Rareori creşterea în dimensiuni a sânilor, poate scădea producţia de lapte şi conţinutul de proteine; etinilestradiolul în combinaţie cu levonorgestrel sau noretisteron poate inhiba lactaţia; levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat şi noretisteronul enantat sunt compatibile cu alăptarea după 6 săptămâni de la naştere
Cicloserina	Nici un efect
Dapsone	Sulfonamida e detectată în urina copilului; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter, mai ales dacă copilul este prematur sau cu vârstă sub o lună; se va evita la copiii cu deficit de glucoză-6- fosfatdehidrogenază
Deferoxamină	Nu există date
Desmopresin	Compatibil cu alăptarea
Dexametazona	Compatibilă cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite
Dexbromfeniramina maleat cu d- isoefedrină	Plâns, tulburări de somn, iritabilitate
Dextran 70	Compatibil cu alăptarea
Dextrometorfan	Nu există date
Dicumarol	Nici un efect
Digoxin	Nici un efect, compatibil cu alăptarea
Diltiazem	Nici un efect
Dimercaprol	Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Domperidona	Nici un efect
Dopamina	Compatibil cu alăptarea
Efedrina	Iritabilitate, tulburări ale somnului
Enalapril	-
Ergocalciferol	Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriţionale; se va monitoriza calciul seric dacă se folosesc doze farmacologice
Ergometrina	Compatibilă cu alăptarea dacă doza este unică; poate inhiba lactaţia la administrare repetată
Eritromicina¤	Nici un efect
Estradiol	Sindrom de sevraj, hemoragii vagin*le
Etambutol	Nici un efect; se va monitoriza icterul
Etanol (ca antiseptic)	Compatibil cu alăptarea
Etosuximid	Nici un efect, drogul apare în serul copilului
Fansidar (sulfadoxină cu pirimetamină)	Compatibil cu alăptarea la nou-născuţii la termen sănătoşi, mai ales după perioada neonatală; se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6- fosfatdehidrogenază; posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Fenilbutazona	Nici un efect
Fenitoin	Methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoză
Fentanyl	-
Flecainide	-
Fleroxacin	După o doză de 400 mg la mama care alăptează se recomandă întreruperea alăptării 48 de ore
Flucitozin B	Nu există date
Fluconazol	Nici un efect
Fludrocortizon	Nu există date

Fluoresceina (oftalmic)	Se va evita la prematurişi copiii cu vârstă sub o lună mai ales dacă efectuează fototerapie
Fluorură de sodiu	Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca supliment nutriţional, expunerea excesivă şi de durată poate determina pătarea dinţilor
Furosemid	Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactaţia
Gadolinium	Nici un efect
Gentamicina	Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal şi diaree
Glibenclamid	Compatibilă cu alăptarea, copilul va fi monitorizat pentru hipoglicemie
Gliceril trinitrat	Nu există date
Griseofulvin	Nu există date
Halotan	Nici un efect
Heparină sodică	Compatibil cu alăptarea
Hidralazina	Compatibil cu alăptarea; nu există date referitoare la utilizarea de lungă durată
Hidroclorotiazida	Compatibil cu alăptarea; se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactaţia
Hidrocortizon	Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite
Hidroxicobalamina	Compatibilă cu alăptarea
Hidroxiclorochina¤	Nici un efect
Hidroxid de aluminiu sau de magneziu	Compatibilă cu alăptarea
Ibuprofen	Nici un efect
Imipenem cu cilastin	Nu există date
Imunoglobuline (antiD, antitetanus, antidifterică, antirabică, umană normală)	Compatibile cu alăptarea; nu există date pentru serul antivenin
Indometacin	Convulsii (1 caz)
Insulină injectabilă	Compatibilă cu alăptarea, poate fi necesară reducerea dozelor în timpul lactaţiei
Interferon alfa	-
Iodizi	Pot afecta activitatea tiroidei
Iod	Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriţionale sau ca terapie standard al deficitului matern de iod; se va monitoriza copilul pentru efecte adverse: hipotiroidism, guşă
Iod-povidon (de ex. în toalete vagin*le)	Niveluri crescute în laptele de mamă, miros de iod al pielii copilului
Iohexol	Nici un efect
Ipratropium bromid	Nu există date
Ipecacuanha	Nici un efect
Isoniazid	Nici un efect; metabolitul acetil este secretat dar nu s-a raportat hepatotoxicitate; se va monitoriza icterul
Isoprenalina	Nu există date
Isosorbid dinitrat	Nu există date
Kanamicina	Nici un efect
Ketoconazol	Nici un efect
Ketorolac	-
Labetalol	Nici un efect
Levonorgestrel	-
Levotiroxina	Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
Lidocaina	Nici un efect
Loperamid	-
Loratadina	Nici un efect
Manitol	Compatibilă cu alăptarea
Medroxiprogesteron	Nici un efect
Meperidina	Nici un efect
Metadona	Nici un efect
Methimazol (metabolit activ al carbimazolului)	Nici un efect
Metildopa	Nici un efect, compatibil cu alăptarea
DL-metionină	Nu există date
Metformin	Nu există date

Methyprylon	Obnubilare
Metoprolol¤	Nici un efect
Minoxidil	Nici un efect
Morfina	Nici un efect, copiii pot avea concentraţii serice măsurabile, pot apare apnee şi bradicardie; se preferă doză unică
Moxalactam	Nici un efect
Nadolol¤	Nici un efect
Naloxon	Nu există date
Naproxen	-
Neostigmina	Se evită combinaţia cu atropina care creşte, teoretic, riscul de efecte adverse
Nevirapin	Cu excepţia unei anemii uşoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la AZT, dacă apare, este rară
Nicotinamida	Compatibil cu alăptarea
Nifedipin	Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă durată
Nistatin	Compatibil cu alăptarea
Nitrofurantoin	Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Nitroprusiat de sodiu	Nu există date
Norsteroizi	Nici un efect
Ofloxacina	Nici un efect
Oxitocina	Compatibilă cu alăptarea în cazul unei terapii de scurtă durată; se va evita administrarea prelungită care poate duce la dependenţa psihică a reflexului oxitocinic matern
Oxprenolol	Nici un efect
Penicilina benzatin, benzilpenicilina şi procainpenicilina	Nici un efect
Penicilamină	Nu există date
Pentamidina	Nu există date
Petidina	Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie şi cianoză (mai frecvente decât după morfină)
Pirazinamida	Se va monitoriza icterul; compatibil cu alăptarea
Piridostigmina	Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
Pirimetamina	Comaptibil cu alăptarea dar nu se vor mai administra şi alţi agenţi cu efect anti-folat
Piroxicam	Nici un efect
Prazosin	Nu există date
Predinisolon	Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite
Prednison	Nici un efect
Procainamida	Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă durată
Progesteron	Nici un efect
Prometazina	Nici un efect; se preferă o doză unică; copilul va fi monitorizat pentru somnolenţă
Propranolol	Compatibil cu alăptarea; copilul va fi monitorizat pentru bradicardie, hipoglicemie, cianoză
Propiltiouracil	Nici un efect, compatibil cu alăptarea
Protamin sulfat	Nu există date
Pseudoefedrina¤	Nici un efect
Primaquina	Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Retinol	Compatibil cu alăptarea

Riboflavina	Nici un efect
Rifampicina	Nici un efect
Salbutamol	Compatibil cu alăptarea
Săruri de aur	Nici un efect
Săruri de fier, fier dextran	Compatibile cu alăptarea
Săruri de rehidratare orală	Compatibilă cu alăptarea
Scabicide şi pediculocide (benzil benzoat, permetrin)	Compatibile cu alăptarea
Scopolamina	-
Secobarbital	Nici un efect
Senna	Compatibilă cu alăptarea
Soluţii de dializă peritoneală	Compatibile cu alăptarea
Soluţii oftalmice:	Compatibile cu alăptarea
Sotalol	Nici un efect
Spectinomicin	Nu există date
Spironolactona	Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
Streptokinaza	Nu există date
Streptomicina	Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal şi diaree
Sulbactam	Nici un efect
Sulfapiridina	Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressaţi sau prematuri; apare în laptele de mamă
Sulfat de magneziu	Nici un efect
Sulfizoxazol	Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressaţi sau prematuri; apare în laptele de mamă
Suxametoniu	Compatibil cu alăptarea
Terbutalin	Nici un efect
Tetraciclina	Nici un efect; absorbţie neglijabilă la copil
Teofilina	Compatibil cu alăptarea, iritabilitate posibilă
Tiopental	Nici un efect
Tiouracil	Nici un efect
Ticarcilin	Nici un efect
Timolol	Nici un efect
Tolbutamida	Posibil icter
Trimetoprim	Nici un efect
Trimetoprim/sulfametoxazol	Nici un efect la copilul la termen; se va evita dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Tropicamida (oftalmic)	Nu există date
Tuberculină (PPD)	Compatibilă cu alăptarea
Vaccinuri (BCG, difteric, hepatitic B, rujeolic, pertussis, poliomielitic, tetanic, gripal, meningococic, rubeolic, rabic inactivat, tific, contra febrei galbene)	Compatibile cu alăptarea
Vancomicina	Nu există date
Vecuroniu	Compatibil cu alăptarea
Verapamil	Nici un efect; compatibil cu alăptarea
Vitamina D	Nici un efect; se va urmări nivelul seric al calciului la copil dacă mama primeşte doze farmacologice
Vitamina K1	Compatibil cu alăptarea
Warfarina	Compatibil cu alăptarea
Zidovudina	Cu excepţia unei anemii uşoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de

- antiinfecţioase (gentamicina, idoxuridina, nitrat de argint, tetraciclina)
- antiinflamatorii (prednisolon)
- anestezice (tetracaina)
- miotice şi antiglaucomatoase (acetazolamida, pilocarpina, timolol)
- midriatice (atropina, efedrina)

scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă

durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la AZT, dacă aapare, este rară

5.6.2. Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienţei suptului

			1	2
L	Ataşare (latch)	Prea somnolent, prost dispus Nu se obţine ataşare sau supt	Încercări repetate, susţinute de ataşare sau supt Ţine mamelonul în gură Trebuie stimulat pentru a suge	Prinde sânul Limba este jos Buzele sunt răsfrânte Supt ritmic
A	Deglutiţie audibilă (audible swallowing)	Nu	Un pic, cu stimulare	Spontan şi intermitent <24 ore Spontan şi frecvent >24 de ore
T	Tipul de mamelon (Type of nipple)	Ombilicat	Plat	Protractil după stimulare
C	Comfortul sânului/mamelonului (Comfort breast/nipple)	Sâni angorjaţi Areolă fisurată, săngerândă, cu echimoze Disconfort sever	Sâni plini Mamelon roşu/echimoze mici Disconfort uşor/ moderat	Sân moale Mamelon nedureros
H	Poziţionare (Hold)	Supt asistat în întregime (personalul ţine copilul la sân)	Asistenţă minimă (ridică capul, pune pernă pentru sprijin) Unele lucruri le face mama, altele este învăţată Personalul poziţionează copilul apoi mama îl preia	Nici o asistenţă din partea personalului Mama este capabilă să poziţioneze şi să ţină copilul

După Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration[68]

5.6.3. Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Semne majore:
- - mama este capabilă să aşeze copilul la sân aşa încât ataşarea la sân să fie corectă
- - copilul suge şi înghite într-un ritm regulat şi susţinut (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat)
- - după supt copilul este mulţumit
- - curba de creştere a copilului este corespunzătoare vârstei
- - comunicarea afectivă mamă – copil este eficientă
  Semne minore:
- - pot fi observate semnele funcţionării reflexului de ejecţie
- - eliminările de urină şi fecale sunt corespunzătoare vârstei
- - copilul este dornic să mănânce
- - satisfacţie evidentă a mamei care alăptează.
5.6.4. Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente
- - incapacitatea copilului de a se ataşa corect la sân
- - nu se observă semne ale reflexului de ejecţie a laptelui
- - apar semnele unei alimentaţii insuficiente a copilului
- - lipsa suptului susţinut la sân
- - golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă
- - persistenţa ragadelor şi după prima săptămână de la naştere
- - ocazii insuficiente de supt la sân
- - copilul plânge repede după alăptare şi poate fi liniştit prin alte metode
- - copilul plânge la sân şi refuză sânul
5.6.. Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat la sân
1. 1. Dezvoltarea unui cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării
2. 2. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie
3. 3. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicinei primare
4. 4. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic referitor la problemele legate de promovarea şi menţinerea alăptării
5. 5. Mobilizarea comunităţii pentru promovarea şi susţinerea alăptării
(după Ministerul Sănătăţii, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012[67])

6. Alimentaţia cu formule a nou-născutului la termen sănătos

6.1. Definiţie şi evaluare
1. 6.1.1. Definiţii
  Standard Medicul trebuie să utilizeze corect terminologia aferentă modului de alimentare a E
  nou-născutului.
  Standard Alimentaţia artificială reprezintă alimentarea cu formulă[1,2]. C
  Standard Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale şi/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutriţional şi sigure pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou- născutului şi sugarului[3].
  Standard Formulele de început sunt produsele alimentare destinate alimentării nou-născuţilor şi sugarilor în primele 5-6 luni de viaţă şi care acoperă prin ele însele nevoile nutriţionale ale acestor sugari până la introducerea unei alimentaţii complementare corespunzătoare[4,5].
  Standard Formulele de continuare sunt produsele alimentare destinate alimentării sugarilor după introducerea alimentelor complementare, fiind principalul component lichid al alimentaţiei după vârsta de 5-6 luni[4,5].
  Standard Orice aliment care înlocuieşte parţial sau total laptele matern, indiferent dacă este sau nu corespunzător acestui scop, este considerat substituent al laptelui matern. Sunt exceptate din această definiţie formulele utilizate în scop terapeutic[6].
  Standard Formulele speciale sunt formule destinate alimentaţiei nou-născuţilor cu nevoi nutriţionale particulare[7].
  Standard Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule obţinute prin hidroliza proteinelor care conţin sub 1% proteine imunoreactive din totalul surselor de azot din formulă[8,9,10].
  Standard Formulele parţial hidrolizate sunt formulele hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporţie de 12-15%[8,9].
  Standard Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporţie de 50-55%[8,9].
  Standard Formulele pe bază de aminoacizi (elementale) sunt formule în care sursa de proteine este reprezentată doar de aminoacizi[8,9].
  Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acţiune benefică asupra sănătăţii gazdei, stimulând selectiv creşterea unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice[10].
  Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanţa microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătăţii şi stării de bine a gazdei[10].
2. 6.1.2. Evaluare
  Standard Medicul trebuie să indice pentru nou-născutul la termen sănătos (care nu poate fi alimentat cu lapte matern) formule de început.
  Argumentare În condiţiile în care alimentaţia naturală nu este posibilă, formulele de început reprezintă cea mai sigură alegere[1,5,8,11].
  Standard Medicul trebuie să indice pentru nou născutul la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din lapte de vacă[1,3-5,8,11,12].
  Argumentare Formulele bazate pe proteine din lapte de vacă asigură necesarul nutriţional cel mai apropiat de cel al laptelui matern. Laptele de capră, oaie, cabaline au conţinut crescut de proteine comparativ cu laptele matern, sunt abundente în glutamat, glutamină, leucină, prolină, prezintă capacitate alergenică şi biodisponibilitate
  redusă a zincului şi, în plus, nu există studii de digestibilitate ale acestor tipuri de lapte[3,10-13].
  - > Standard Medicul trebuie să recomande formule de început parţial hidrolizate pentru nou- născutul la termen sănătos cu istoric familial de atopie[5,8,9,14-16].
  C
  C
  C
  C
  C C
  C C C C
  C
  B III B III
  A
  Argumentare Formulele parţial hidrolizate conţin fragmente proteice foarte mici, cu un potenţial Ia
  alergic redus, scăzând riscul de alergie[14-16].
  Standard Medicul trebuie să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început care asigură un aport caloric de cel puţin 60 kcal/100 ml (250 kJ/ 100ml) şi nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml)[3-5,8-10].
  Argumentare Aportul caloric asigurat prin formule trebuie să fie similar cu cel asigurat prin alimentaţia naturală (65-67 kcal/100 ml) pentru a evita apariţia unor tulburări nutriţionale precum malnutriţia şi obezitatea[3,4,17-18] (anexa 1).
  Standard Medicul trebuie să utilizeze şi să indice pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu osmolaritate maximă de 450 mOsm/l[17-19].
  Argumentare Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică şi se asociază cu o rată crescută de vărsături, greaţă, diaree şi reflux gastroesofa*gian[17- 20]. Osmolaritatea unei formule este determinată mai ales de conţinutul de sodiu şi carbohidraţi. Osmolaritatea laptelui matern este de aproximativ 285 mOsm/l[19].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pe bază de lactozer, cu proteina modificată şi cu raport zer: cazeină – minim 60:40 (proteina din lactozer reprezintă minim 60%).
  Argumentare Laptele matern are conţinut variabil de zer şi cazeină, raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 (colostru) şi 60:40 (lapte matur)[19-24].
  Argumentare Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe avantaje: digestie şi evacuare gastrice mai rapide, eficienţă maximă de utilizare a proteinelor, retenţie azotată maximă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentraţie redusă de minerale, încărcătură renală diminuată, floră intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân[3,7,19-23].
  Argumentare Proteina din lactozer este o proteină pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esenţiali iar utilizarea sa în cantitate mare permite obţinerea unor formule cu cantitate redusă de proteine, suficientă pentru a asigura creşterea şi dezvoltarea armonioasă a copilului dar şi pentru a preveni apariţia obezităţii[21,24].
  Argumentare Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzaţia de saţietate, încetineşte evacuarea gastrică şi creşte frecvenţa regurgitaţiilor şi constipaţiei[3,25].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formulele de început pe bază de proteine de lapte de vacă cu conţinut minim de proteine de 1,8 g/100kcal (0,45 g/100 kJ) şi maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ)[3-5,10] (anexa 1 şi 2).
  Argumentare Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal creşte încărcătura renală şi are drept consecinţă apariţia ulterioară a obezităţii iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot şi aminoacizi esenţiali[3,7,10,13,25-27].
  Argumentare Un aport proteic apropiat de limita inferioară recomandată (1,8 g/100 kcal) poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate şi obezitate. Aportul proteic crescut induce hiperinsulinism şi creşte riscul de obezitate[28-34].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul sănătos formule de început care să conţină toţi aminoacizii esenţiali sau condiţionat esenţiali în cantităţi cel puţin egale cu cele conţinute în proteina de referinţă (din laptele matern)[3-5,10,35] (anexa 3).
  Argumentare La vârsta de nou-născut formula este singura sursă de aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali[10,13].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început în care atât concentraţiile de metionină şi cistină cât şi cele de fenilalanină şi tirozină pot fi sumate dacă raporturile dintre acestea (metionină:cistină, respectiv fenilalanină:tirozină) nu depăşesc valoarea 2[4,5,10].
  Argumentare În laptele de mamă raportul metionină:cistină este de aproximativ 1,1 iar cel dintre fenilalanină şi tirozină este de aproximativ 1[3,10,35,36]. Nu există studii concludente privind siguranţa formulelor de început (indiferent de tipul proteinelor conţinute şi sursa acestora) în care raportul metionină/cistină este cuprins între 2 şi 3[3-5].
  Argumentare Metionina, cistina, fenilalanina şi tirozina sunt aminoacizi esenţiali ale căror concentraţii se pot suma dar prezenţa fiecăruia în formulă este obligatorie, aceştia neputându-se substitui unul altuia[10].
  A
  IIa
  A
  Ib
  B
  III III
  III
  III A
  Ib
  Ia
  A
  Ib C
  IV
  IV
  Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de taurină de maximum 12 mg/100 kcal (2,9 mg/100 kJ)[3-5,26,35].
  Argumentare Taurina este aminoacidul liber nonproteic predominant în laptele de mamă însă nu există studii care să evidenţieze efectele benefice semnificative ale suplimentării sale în preparatele tip formulă[10,35-39].
  Argumentare Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele şi macrofa*gele activate, detoxifierea retinolului, fierului şi xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică şi dezvoltarea SNC[10].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să indice pentru nou-născutul la termen sănătos cu antecedente de atopie formule de început parţial hidrolizate cu conţinut de taurină de minim 5,25 mg/100 kcal şi maxim 12 mg/100 kcal[3-5,10,39].
  Argumentare Concentraţia de taurină variază în timpul lactaţiei între 3,4 – 8 mg/100 ml (5,1 – 11,9 mg/100 kcal)[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de colină de minim 7 mg/100 kcal (1,7 mg/100 kJ) şi maxim de 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ)[3-5,39].
  Argumentare Colina este o amină cuarternară ubicuitară în ţesuturi, condiţionat esenţială în condiţii de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor şi acetilcolinei, cu rol în compoziţia membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului şi altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală[10,39,40].
  Argumentare Colina se găseşte în cantităţi considerabile în laptele matern (12,6 mg/100 kcal) şi plasma nou-născuţilor şi sugarilor[10,39,40].
  Argumentare Limita maximă recomandată armonizează aportul de colină din formulă cu conţinutul maxim de fosfolipide (în mare majoritate formate de fosfatidilcolină)[3]. Excesul de colină poate duce la apariţia de tulburări gastrointestinate[10,40].
  Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin următoarele nucleotide: citidină 5-monofosfat, uridin 5- monofosfat, adenozină 5-monofosfat, guanozină 5-monofosfat şi inozină 5- monofosfat în concentraţiile descrise în anexa 4[3-5].
  Argumentare Deşi existente în laptele de mamă, nucleotidele pot fi sintetizate de novo şi pot fi refolosite pe căi metabolice de reutilizare[3,10].
  Opţiune Medicul poate să prescrie pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos formule de început îmbogăţite cu nucleotide în cantitate maximă de 5 mg/100kcal (1,2 mg/100 kJ)[3,8,41] (anexa 4).
  Argumentare Nucleotidele se găsesc mai ales intracelular şi intră în structura ADN şi ARN, asigură transferul energiei chimice şi sunt implicate în sinteza de proteine, lipide şi carbohidraţi[10,26,35].
  Argumentare Un nivel de până la 5 mg/100 kcal nucleotide este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal creşte riscul de infecţii respiratorii[3].
  Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început a căror valoare nutriţională este ameliorată prin adaus de aminoacizi[4,5].
  Argumentare Laptele de mamă conţine o cantitate variabilă de aminoacizi liberi a căror relevanţă nutriţională nu a fost pe deplin elucidată[35,42].
  Standard În cazul nou-născuţilor la termen sănătoşi cu istoric de atopie medicul trebuie să prescrie formule de început parţial hidrolizate cu conţinut proteic identic cu cel din formulele pe bază de proteine din laptele de vacă (nehidrolizate)[3-5,10,39].
  Argumentare Alimentaţia cu formule pe bază de hidrolizate proteice duce la creşterea ratei de golire gastrică şi permite realizarea mai rapidă a concentraţiilor de aminoacizi esenţiali şi ramificaţi în plasmă dar sunt necesare încă studii privind siguranţa formulelor de început parţial hidrolizate cu conţinut proteic sub 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) iar excesul de proteine creşte riscul de apariţie a obezităţii[3].
  Standard În situaţia în care părinţii corect consiliaţi aleg pentru nou-născut o alimentaţie de tip vegetarian, medicul trebuie să prescrie formule de început pe bază de izolate de
  A
  Ia
  III
  B
  III C
  IV
  III IV
  C
  IV B
  III
  III
  C IV B
  III
  B
  soia cu conţinut proteic minim de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) şi maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ)[3-5,10,39].
  Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate şi digestibilitate redusă faţă de cele din laptele de vacă[2,3,10,39].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să indice formulă pe bază de hidrolizate de soia care să nu fie îmbogăţite cu nucleotide dacă, după alegerea informată a părinţilor, această formulă este aleasă pentru alimentaţiei nou-născutului la termen sănătos[10].
  Argumentare Nucleotidele există în formulele de început pe bază de hidrolizate de soia în mod natural în cantitate mai mare decât în laptele matern sau în formulele de început pe bază de lapte de vacă[10].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început bazate pe hidrolizate proteice din proteina laptelui de vacă sau de soia cu conţinut minim de carnitină de 1,2 mg/100 kcal[3-5,10,39].
  Argumentare Carnitina se găseşte în laptele de mamă în cantitate de 0.9-2 mg/100 kcal iar laptele de vacă este şi mai bogat în carnitină faţă de cel matern[3,10,39].
  Argumentare Carnitina are rol în transportul acizilor carboxilici ca substrat al oxidării şi în înlăturarea compuşilor toxici. Capacitatea de sinteză a carnitinei este practic absentă la nou-născut iar biodisponibilitatea carnitinei din formulă e scăzută comparativ cu laptele matern[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un aport glucidic minim de 9 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) şi maxim de 14 g/100 kcal (3,4 g/100 kJ)[3-5,10,13,39] (anexa 1 şi 2).
  Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară[27]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de 14 g/100 kcal reprezintă 56% din valoare energetică a formulei[3]. În laptele matern carbohidraţii reprezintă circa 40% din valoarea energetică[10].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin numai lactoză[3-5,10,39].
  Argumentare Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică a acestuia (8,2-10,4 g/100 kcal)[3,7,10,39].
  Argumentare Substituirea lactozei cu alţi carbohidraţi mai denşi (de exemplu polimeri de glucoză sau maltoză) determină creşterea indexului glicemic şi, datorită hiperglicemiei postprandiale şi hiperinsulinismului secundar, poate induce reprogramarea metabolică şi creşterea riscului de obezitate[43-45].
  Argumentare Lactoza este esenţială pentru desfăşurarea proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, creşte absorbţia apei, sodiului, calciului, fierului şi are rol în sinteza unor vitamine[3,7,39]. Atunci când lactoza se găseşte în concentraţie mare (peste 10 g/100 kcal) în formulă (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată şi exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic[10].
  Opţiuni Medicul poate recomanda pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin, pe lângă lactoză, maltoză sau maltodextrine dar conţinutul minim de lactoză trebuie să fie de 4,5 g/100 kcal (1,1 g/100 kJ)[3-5,10].
  Argumentare Nici un alt carbohidrat nu prezintă avantaje metabolice sau nutriţionale în comparaţie cu lactoza. În afară de lactoză, laptele matern mai conţine o cantitate limitată de oligozaharide[10,39].
  Argumentare Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naştere[39].
  Standard Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin fructoză şi/sau zaharoză (sucroză)[4,5,10].
  Argumentare Utilizarea de formule care conţin fructoză şi/sau zaharoză pentru alimentarea nou- născuţilor la termen sănătoşi poate duce la apariţia de efecte adverse severe, mai ales la copiii cu intoleranţă ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriţie, ciroză hepatică, sindrom de moarte subită a sugarului)[3].
  Argumentare Laptele matern nu conţine fructoză şi zaharoză[10]. Fructoza şi zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentaţie şi obezitate[10,39].
  III B
  III
  B
  III III
  C
  IV
  B III
  IIa
  III
  B
  III
  III C IV
  III
  Opţiune În situaţia în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început parţial hidrolizate medicul poate să recomande formule care conţin zaharoză dar într-o cantitate care să nu depăşească 20% din totalul de carbohidraţi sau glucoză dar într-o cantitate care să nu depăşească 2 g/100 kcal (0,5 g/100 kJ)[4,5,10,39].
  Argumentare Zaharoza este metabolizată în organism la fructoză şi glucoză. Zaharoza şi glucoza sunt mai dulci decât glucoza şi poate fi mascat astfel gustul amărui al hidrolizatelor proteice[3,10,39].
  Argumentare Glucoza se găseşte în cantităţi minime în laptele de mamă. Adaosul de glucoză în formulă duce la creşterea considerabilă a osmolarităţii acesteia (1 g glucoză/100 ml lapte creşte osmolaritatea cu 58 mOsm/kgc)[10]. În timpul încălzirii formulei, glucoza poate reacţiona enzimatic cu proteinele formând produşi Maillard (care scad biodisponibilitatea unor aminoacizi, vitamine şi minerale)[3].
  Opţional Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu fructo-oligozaharide şi galacto-oligozaharide dar cu un conţinut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoză (GOS) şi de 10% oligofructozil- zaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare[3-5,10,39].
  Argumentare FOS şi GOS pot fi adăugate în formulele de început pentru rolul lor prebiotic dar studiile au demonstrat doar că adăugarea acestor oligozaharide modifică semnificativ flora intestinală. Sunt necesare încă studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sănătăţii[2,10,39].
  Argumentare Laptele matern conţine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se găseşte în cantitate minimă (urme) iar FOS nu există în laptele matern. Valoarea calorică utilizabilă a acestor oligozaharide este redusă (1,5 kcal/g). Excesul de FOS şi GOS determină creşterea frecvenţei scaunelor, scăderea consistenţei acestora şi dezechilibre hidroelectrolitice consecutive[10,39].
  Opţional Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu amidon prefiert sau gelatinizat în mod natural, obligatoriu fără gluten, dar acestea trebuie să nu depăşească 2 g/100 ml şi 30% din totalul carbohidraţilor[3-
  5,10,39].
  Argumentare Nou-născutul nu are amilază pancreatică[46], amidonul fiind metabolizat la nivelul intestinului gros la acizi graşi (cu valoare energetică mult redusă comparativ cu glucoza)[2,10,39,47-49].
  Argumentare Cantitatea maximă de amidon care poate fi conţinută de o formulă de început este calculată în funcţie de capacitatea de digestie a acestuia de către amilaza salivară şi pentru a evita efectele adverse ale suplimentării excesive: malabsorbţie, diaree fermentativă[10,39].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin următorii carbohidraţi nedigerabili: gumă guar (E412), carageenan (E407), gumă locust (E410), pectine (E440) şi inulină[3,10].
  Argumentare Carbohidraţii nedigerabili sunt substanţe dietetice derivate mai ales din plante cu rol în retenţia de apă, minerale şi compuşi organici şi care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon. Datorită acestor proprietăţi sunt folosiţi ca agenţi tehnologici de stabilizare, texturare şi îngroşare[3,10].
  Argumentare Guma guar creşte vîscozitatea conţinutului intestinal (producând colici), carageenan-ul, guma locust şi inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură şi cresc riscul de sensibilizare. Prezenţa acestor carbohidraţi poate determina scăderea biodisponibilităţii unor micronutrienţi[10].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început îmbogăţite cu probiotice cu efect benefic demonstrat şi sigure pentru profilaxia diareilor acute infecţioase.
  Argumentare Formulele de început îmbogăţite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase, în special rotavirale şi apoase şi reduc semnificativ durata episoadelor diareice[10,39,50-56].
  Argumentare Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus şi Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate şi randomizate, atât din punct de vedere al
  B
  III
  III
  B
  III
  III
  C
  IV
  IV
  C
  IV
  IV
  A
  Ia
  Ib
  eficienţei terapeutice cât şi din punct de vedere al siguranţei, stabilindu-se dozele eficiente şi durata optimă de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internaţional de Nomenclatură[10,39,50-57]
  Argumentare Flora intestinală a nou-născutului şi sugarului alimentat la sân este formată în proporţie de până la 90% din lactobacili şi bifidobacterii, acidul lactic şi acidul acetic produse de acestea reduc pH-ul intestinal şi inhibă aderenţa bacteriilor patogene la mucoasa intestinală[10,39,54,55,57].
  Opţiune Medicul poate indica pentru nou-născutul la termen sănătos cu risc crescut pentru atopii formule de început care conţin probiotice sigure şi cu efect antialergic demonstrat pentru prevenirea afecţiunilor alergice şi în scopul modulării răspunsurilor imune[54,55,57-61].
  Argumentare Studiile efectuate până în prezent cu formule de început îmbogăţite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenţei alergiilor, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce priveşte incidenţa dermatitei atopice[13,39,54,55,57-61].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinutul total de lipide cuprins între 4 g/100 kcal (0,96 g/100 kJ) şi 6 g/100 kcal (1,4 g/100 kJ)[3-5,10,39] (anexa 1 şi 2).
  Argumentare Un nivel minim de lipide de 4 g/100 kcal şi maxim de 6 g/100 kcal reprezintă 40- 54% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă[3,10,13,39,62]. Aportul maxim de lipide este delimitat de necesarul minim de proteine, carbohidraţi şi micronutriente[10].
  Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică[10,62].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pentru obţinerea cărora nu s-au folosit ca surse uleiul de seminţe de bumbac sau uleiul de seminţe de susan[4,5].
  Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri obţinute din seminţe de bumbac sau uleiul de seminţe de susan nu asigură un raport optim al acizilor graşi saturaţi şi polinesaturaţi pentru dezvoltarea nou-născutului[3,8]. Uleiul din seminţe de susan şi bumbac sunt agenţi etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din seminţe de bumbac conţine acizi graşi ciclopentenici care desaturează acizii graşi[10].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început conţinând lipide de origine vegetală[39].
  Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri vegetale (obţinute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigură un raport optim între acizii graşi saturaţi şi cei polinesaturaţi, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă[3,8]. Laptele de vacă are un conţinut de cca 30% grăsimi neabsorbabile şi un exces de acizi graşi cu lanţ lung şi saturaţi[39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin acid linoleic în cantitate de minim 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) şi maxim de 1200 mg/100 kcal (285 mg/100 kJ), astfel încât să reprezinte minim 8% din totalul acizilor graşi[3-5,39] (anexa 2).
  Argumentare Acidul linoleic este un precursor de acizilor graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (LCPUFA) şi eicosanoizilor; concentraţia de acid linoleic din laptele de mamă este variabilă în funcţie de alimentaţia acesteia însă asigură minim 8% din totalul de acizi graşi[10,46,62]. În cantitate mai mare de 1200 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunităţii, balanţei eicosanoizilor şi stresului oxidativ[3].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin minim 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) acid a-linolenic şi care asigură un raport acid linoleic:acid a-linolenic de minim 5:1 şi maxim 15:1[3-5,8,39].
  Argumentare Acidul a-linolenic este un precursor al acidului docosahexaenoic, reprezentând în laptele de mamă 0,5-1% din totalul acizilor graşi. Un aport scăzut poate induce întârzierea dezvoltării funcţiei vizuale şi scăderea nivelului acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecinţe asupra dezvoltării SNC şi retinei[3,8,10,62].
  Ib
  A
  Ia
  B
  III
  III
  B
  III
  C IV
  B
  III
  B
  III
  Un aport crescut de acid a-linolenic poate determina peroxidarea lipidelor şi afectează stabilitatea formulei[3].
  Argumentare Un raport cuprins între 5:1 şi 15:1 dintre acidul linoleic şi acidul a-linolenic asigură balanţa LCPUFA şi a eicosanoizilor şi limitează indirect aportul maxim de acid a- linolenic la 240 mg/100 kcal[3].
  Opţional Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin fosfolipide însă fără a depăşi 300 mg/100 kcal (2 g/l)[3-5,39].
  Argumentare Fosfolipidele au rol cheie în transmiterea semnalelor la nivel celular, structura şi funcţia membranelor celulare, solubilizarea componentelor lipofile din lapte şi lumenul intestinal[3,39]. În laptele de mamă fosfolipidele se găsesc în concentraţie de sub 1%. Fosfolipidele pot fi folosite ca agenţi de emulsifiere sau ca sursă de LCPUFA dar aportul maxim de fosfolipide trebuie limitat pentru a menţine un raport optim între fosfolipide şi trigliceride şi pentru a evita excesul de LCPUFA în formulă[10].
  Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin LCPUFA dar concentraţia acestora trebuie să nu depăşească:
  - - 1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3
  - - 2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6
  - - 1% din totalul de grăsimi pentru acidul arahidonic şi, în plus:
  - - conţinutul de acid eicosapentaenoic trebuie să nu depăşească pe cel de acid docosahexaenoic
  - - conţinutul de acid docosahexaenoic trebuie să nu depăşească pe cel de LCPUFA- 6[4,5].
  Argumentare Unii dintre LCPUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferenţiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor şi funcţiei imune[62,64,65]. LCPUFA reprezintă 0,2-1% din grăsimile laptelui matern[10].
  Argumentare Nu au fost evidenţiate efecte adverse ale suplimentării cu LCPUFA dar nici efecte benefice semnificative asupra dezvoltării neurologice[62-70]. Suplimentarea cu LCPUFA poate ameliora însă funcţia vizuală[66,68].
  Argumentare Nu există încă date suficiente pentru stabilirea unui minim necesar de LCPUFA[39] şi nici studii de siguranţă pentru concentraţii ale LCPUFA mai mari decât cea din laptele matern[10].
  Standard Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de trigliceride cu lanţ mediu[3,8,10].
  Argumentare În laptele matern trigliceridele cu lanţ mediu se găsesc în procent de 8-12%. Sunt încă necesare studii pentru identificarea toleranţei formulelor ce conţin trigliceride cu lanţ mediu, evaluarea prognosticului neurologic şi de dezvoltare şi a incidenţei enterocolitei ulceronecrotice după administrarea acestor formule[1,62,71].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conţină acid miristic şi acid lauric într-o proporţie de maxim 20% din totalul de grăsimi - împreună sau separat -[3-5].
  Argumentare Cantităţile mai mari de acid miristic şi/sau lauric cresc concentraţia de colesterol şi lipoproteine, cu potenţial aterogenic[3].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conţină acid erucic într-o concentraţie de maxim 1% din totalul de grăsimi şi izomeri trans ai acizilor graşi nu mai mult de 3% din totalul grăsimilor[3-5].
  Argumentare Acidul erucic nu are efect nutriţional benefic iar un aport crescut poate determina alterări ale miocardului. Efectele nutriţionale benefice ale izomerilor trans ai acizilor graşi nu sunt cunoscute iar experimental s-a constatat că în concentraţii mai mari pot afecta creşterea[3,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal (1 mg/100 kJ) şi maxim 40 mg/100 kcal (10 mg/100 kJ)[3-5,39].
  Argumentare Concentraţia recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraţia serică crescută a inozitolului în sângele nou- născutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce[3,10,39].
  III
  B III
  A
  III
  Ia
  Ia
  B III
  C
  IV C
  IV
  B
  III
  Argumentare Inozitolul (mioinozitol la nivelul ţesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esenţial pentru creştere, cu posibil rol în sinteza de surfactant şi dezvoltarea pulmonară şi de prevenire a retinopatiei prematurităţii şi enterocolitei ulceronecrotice[10].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conţină vitamine liposolubile (A, D, E, K) în concentraţii asemănătoare cu cele din laptele de mamă[3,10,39] (anexa 1 şi 2).
  Argumentare Vitaminele liposolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi funcţionarea corespunzătoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile prea mari sau prea mici trebuie evitate[3,8,25,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 60-180 g-RE/100 kcal retinol[3-5,10,39].
  Argumentare Valoarea biologică a substanţelor cu activitate de vitamina A se exprimă în echivalenţi de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1g transretinoli. 1 g-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A[3,10]. Vitamina A conţinută în laptele uman are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă[3,65].
  Argumentare Vitamina A modulează creşterea şi diferenţierea celulelor epiteliale şi osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesară sintezei de testosteron, pentru menţinerea integrităţii sistemului imun, modulează expresia genică şi reglează sinteza unor enzime şi proteine[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 1-2,5 g/100 kcal[3-5].
  Argumentare Vitamina D reprezintă un grup de substanţe cu rol esenţial în metabolismul fosfo- calcic şi activitate antirahitică[3,10,39,65]. 10 g colecalciferol reprezintă 400 UI vitamina D[3-5]. Nu există date privind corespondenţa cu Vitamina D2[3].
  Argumentare Laptele matern conţine 4-110 U/l (0,015-0,4 g/100 kcal) vitamina D, concentraţia fiind de aproximativ 10 ori mai mare vara şi nu acoperă necesarul pentru asigurarea creşterii şi mineralizării osoase astfel că, în absenţa suplimentării, există riscul apariţiei rahitismului[10,39]. Aportul maxim tolerabil de vitamina D până la vârsta de 2 ani este de 25 g/zi[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 0,5-5 mg a-tocoferol/100 kcal dar cu menţinerea raportului 0,5 mg a-tocoferol/1g LCPUFA exprimaţi în acid linoleic corectat pentru legături duble[3-
  5,10,39].
  Argumentare Vitamina E reprezintă un grup de substanţe naturale şi sintetice cu activitate biologică de a-tocoferol, antioxidante tisulare esenţiale pentru protejarea lipidelor nesaturate de la nivelul membranelor biologice[10,39]. Laptele matern conţine 0,5 - 1,6 mg a-tocoferol/1 g LCPUFA[10,39].
  Argumentare Necesarul de vitamina E creşte odată cu creşterea conţinutului de LCPUFA astfel încât este esenţială menţinerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E şi cel de LCPUFA[3,10,39,65].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin vitamina K între 4 şi 25 g/100 kcal[3-5,10,39].
  Argumentare Un aport de peste 4 g/100 kcal previne deficitul de vitamina K având efect antihemoragic[3,10,39,65,72].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin vitamine hidrosolubile în concentraţii adecvate nevoilor de creştere ale organismului [3,10,39] (anexa 1 şi 2).
  Argumentare Nivelul minim care trebuie inclus în formulă derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare şi creştere armonioasă. Nu se cunoaşte nivelul maxim la care nou născutul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor
  hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim necesar[3,10,39].
  III
  B
  III
  B III
  III
  B
  III
  III
  B
  III
  III
  B III B
  III
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de B
  început care conţin 60-300 g/100 kcal vitamina B1[3-5,17].
  Argumentare Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraţilor, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului şi aminoacizilor ramificaţi, precum şi rol posibil în conducerea nervoasă[10]. Necesarul zilnic de vitamină B1 este de 200-300
  g/zi[3,10,17,39,65]. Laptele de mamă conţine 3 - 35 g/100 kcal[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 80 - 400 g/100 kcal vitamina B2[3-5,10].
  Argumentare Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacţii biochimice, face parte din compoziţia unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi şi glicerol, menţinerea integrităţii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor şi SNC, metabolismului fierului[10,39]. Necesarul zilnic de vitamină B2 este de 300-400
  g/zi[3,10,17,39,65] iar conţinutul de riboflavină al laptelui matern variază între 41 şi 90
  g/100 kcal[39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 300-1500 g/100 kcal vitamina B3 (necesarul se aplică la niacina preformată)[3-5,10,17].
  Argumentare Vitamina B3 (niacina) este esenţială pentru transportul electronilor şi reacţiile de respiraţie celulară[10,39]. Aportul zilnic de niacină asigurat prin laptele de mamă este de 164-343 g/100 kcal[3,10,17,65].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 400-2000 g/100 kcal vitamina B5[3-5,10,17,39].
  Argumentare Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentă biologică a coenzimei A fiind esenţială pentru transportul componentelor intracelulare din ţesuturi, metabolismul celular şi sinteza de metaboliţi esenţiali[10,39]. Necesarul zilnic de vitamină B5 (acid pantotenic) este de 200-400 g/zi[3,17,39,65]. Laptele matern conţine 2-2,5 mg/l vitamina B5[10].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 35-175 g/100 kcal vitamina B6[3-5,10,17,39].
  Argumentare Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimă în transformarea metabolică a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici şi glicogenului[10,39]. Aportul zilnic de vitamină B6 asigurat prin laptele de mamă este marginal, de 10-45 g/100 kcal şi creşte pe parcursul lactaţiei[3-5,10,17,39,65].
  Argumentare Necesarul zilnic de piridoxină este de 50 g/100 kcal la nou-născutul alimentat la sân şi de 104 g/100 kcal la cel alimentat cu formulă. Piridoxina este implicată în metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formulă) determină creşterea necesarului de piridoxină[39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 0,1-0,5 g/100 kcal vitamina B12[3-5,10,17,39].
  Argumentare Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului, aminoacizilor, metioninei şi colinei[10]. Aportul zilnic mediu de vitamină B12 asigurat prin laptele de mamă este de 0,16 – 0,64 µg/L (0,02 – 0,09 µg/100 kcal) [3-5,10,17,65].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 10-50 g/100 kcal acid folic[3-5,10].
  Argumentare Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purină şi pirimidină[10]. Necesarul zilnic de acid folic este de 50-65 g/zi[3-5,10,17,39,65]. Laptele matern conţine 3,8-20,9 g/100 kcal acid folic[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conţinut de vitamina C de 10-30 mg/100 kcal[3-5,10,17,39].
  Argumentare Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător implicat în sinteza de colagen, carnitină, cu rol în creşterea absorbţiei fierului[10]. Aportul zilnic de vitamina C asigurat prin laptele de mamă este de 4,5-15 mg/100 kcal, necesarul zilnic fiind de 20-30 mg/zi[3-5,10,17,65]. Nivele mai mari de 30 mg/100 kcal pot induce un deficit de cupru[3].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 1,5-7,5 g/100 kcal biotină[3-5,10,17,39].
  III
  B III
  B
  III
  B III
  B III
  III
  B III
  B III
  B III
  B
  Argumentare Biotina are rol de coenzimă pentru câteva carboxilaze, transportor pentru bicarbonatul activ, este implicată în metabolismul carbohidraţilor, lipidelor şi proteinelor şi este, probabil, implicată şi în reglarea expresiei genice[10]. Aportul zilnic de biotină asigurat prin laptele matern este de 0,75-1,3 g/100 kcal[3-
  5,10,17,39,65].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin minerale şi oligoelemente în concentraţii adecvate pentru a asigura nevoile de creştere ale organismului (anexa 1 şi 2)[3-5,10,17].
  Argumentare Asigurarea necesarului de minerale şi oligoelemente permite o dezvoltare şi creştere armonioasă[3-5,10,17,65].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conţinut de fier de 0,3-1,3 mg/100 kcal[3-5,10].
  Argumentare Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii, rolul său esenţial este de a transporta oxigenul la ţesuturi prin intermediul hemoglobinei[10]. Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe în proporţie de 20-50%. Concentraţia de fier din formulă trebuie să asigure o absorbţie minimă de 15-20%[3-5,10,17,65,73].
  Argumentare Excesul de fier (peste 1,3 mg/100 kcal) poate avea efecte prooxidative, interacţionează cu metabolismul zincului, scade absorbţia cuprului şi altor minerale (efect de competiţie) şi poate interfera cu creşterea[3,10,39].
  Standard În situaţia în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să prescrie formule care să conţină 0,45-2 mg/100 kcal fier[3-5].
  III
  B
  III B III
  III
  C
  Argumentare Acidul fitic din soia inhibă absorbţia fierului[2,3,74,75]. IV
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conţinut de calciu de 50-140 mg/100 kcal[3-5].
  Argumentare La naştere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor şi doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funcţiilor enzimelor implicate în coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracţia musculară şi reproducere[10,39].
  Argumentare Calciul din dietă are o absorbţie de 30-50%, condiţionată de concentraţia de lactoză şi fitaţi. Laptele matern conţine 29-40 mg/100 kcal calciu, concentraţia de calciu scăzând în timpul lactaţiei[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conţinut de fosfor de 25-90 mg/100 kcal[3-5,10,39].
  Argumentare Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în homeostazie, rol central în structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici şi ATP-ului. De asem*nea, fosforul este important în comunicarea intercelulară şi activarea complexului de vitamine B[2,10,39].
  Argumentare Conţinutul de fosfor în laptele matern este de 16-24 mg/100 kcal şi scade pe parcursul lactaţiei[10,39]. Fosforul în exces determină scăderea concentraţiei calciului[2].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un raport calciu - fosfor cuprins între 1:1 şi 2:1[2,3,10,39].
  Argumentare În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu şi fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbţia de calciu. În cazul formulelor raportul calciu:fosfor de 1:1 - 2:1 optimizează absorbţia de calciu[3,10,39].
  Standard În situaţia în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să recomande formule care conţin 30-100 mg fosfor[3-5,10,39].
  Argumentare Biodisponibilitatea fosforului din formulele pe bază de soia este de doar 70% faţă de 80% în cazul formulelor pe bază de proteine din lapte de vacă, hidrolizate sau nu[3,10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 5-15 mg/100 kcal magneziu[3-5].
  B III
  III
  B III
  III
  B III
  B
  III
  B
  Argumentare Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol III
  în metabolismul intermediar, cofactor pentru numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoasă, contracţia musculară şi fiziologia oaselor şi dinţilor)[3,10,39].
  Argumentare Aportul de magneziu asigurat prin laptele de mamă este de 4,8-5,5 mg/100 kcal[3].
  Absorbţia gastrointestinală a magneziului este crescută în prezenţa lactozei[10].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 20-60 mg/100 kcal sodiu, 60-160 mg/100 kcal potasiu, 50-160 mg/100 kcal clor[3-5,10].
  Argumentare Sodiul este principalul cation extracelular, determinând volumul lichidian extracelular. Potasiul este principalul cation intracelular având următoarele roluri: participă la stabilirea osmolarităţii intracelulare şi a volumuluin lichidului intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienţi, propagarea potenţialului de acţiune la nivelul nervilor şi muşchilor. Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică (împreună cu sodiul) şi este esenţial pentru sistemele de transport transmembranar[10,39].
  Argumentare Aportul zilnic de sodiu, potasiu şi clor asigurat de formulă ajută la menţinerea homeostaziei şi similar cu cel asigurat de laptele de mamă[65]. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu şi clor se bazează pe pierderile inevitabile renale şi extrarenale şi pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei să se ţină cont de conţinutul de minerale al apei folosite[10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 1-100 g/100 kcal mangan[4,5,10,39].
  Argumentare Manganul este implicat în formarea osului, metabolismul aminoacizilor, colesterolului şi carbohidraţilor şi face parte din compoziţia multor enzime. Laptele matern conţine aproximativ 3,5 g/l[10,39]. Aportul excesiv de mangan are efect
  neurotoxic la sugari datorită capacităţii limitate de excreţie a manganului la această vârstă[3,10,39,76].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conţinut maxim de fluor de 100 g/100 kcal[4,5,10,39].
  Argumentare Fluorul ameliorează rezistenţa dinţilor la carii şi are rol posibil în mineralizarea oaselor. Laptele matern conţine 0,007-0,011 mg/l fluor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariţie a fluorozei dentare şi scheletale[3,10,39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de iod de 10-50 g/100 kcal[3-5].
  Argumentare Iodul este un component esenţial al hormonilor tiroidieni. Necesarul zilnic de iod este de 35-130 g/zi[3,39]. Conţinutul de iod al laptelui matern este cuprins între 10 şi peste 300 g/l în Europa şi variază în funcţie de aportul de iod al mamei. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni[39].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de seleniu de 1-9 g/100 kcal[3-5,10].
  Argumentare Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) şi, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine esenţiale în metabolismul hormonilor tiroidieni[10,39]. Conţinutul în seleniu al laptelui de mamă variază între 0,8-3,3 g/100 kcal (15-17 µg/l), scade pe parcursul lactaţiei[10,39] iar necesarul zilnic este de 5-30 g/zi[3].
  Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de cupru de 35-100 g/100 kcal[4,5,10,39].
  Argumentare Cuprul este esenţial pentru sistemele enzimatice şi non-enzimatice ale metabolismul celular[10,39]. Aportul mediu de cupru prin laptele de mamă este de 33
  g/100 kcal. Nu există diferenţă de biodisponibilitate a cuprului din formulă faţă de cel din laptele de mamă. Aportul excesiv de cupru poate avea efecte prooxidative[3,39].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de zinc de 0,5-1,5 mg/100 kcal[3-5,10,39].
  III B
  III
  III
  B III
  B III
  B IV
  B III
  B III
  B
  Argumentare Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie în sinteza de III
  material genetic şi reglarea expresiei genice, diviziunea celulară, integritatea epitelială, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esenţial pentru creştere şi dezvoltare[10,39].
  Argumentare Necesarul zilnic de zinc este de 1-5 mg/zi. Aportul de zinc prin laptele matern variază între 0,5 şi 4,7 mg/l, scăzând pe parcursul lactaţiei[10,39]. Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbţia şi metabolismul altor micronutrienţi este necesară limitarea aportului la un nivel maxim de 1,5 mg/100 kcal[5].
6.2. Conduită preventivă
Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia cu formule la nou-născutul la termen sănătos în situaţiile în care este contraindicată sau nu este posibilă alimentaţia naturală (inclusiv refuz matern).
Standard Medicul trebuie să prescrie formulă de lapte individualizat, în funcţie de vârsta de gestaţie, vârsta cronologică, antecedentele heredofamiliale şi particularităţile morfofuncţionale şi fiziologice ale fiecărui copil în parte.
Standard Medicul şi asistenta trebuie să consilieze mama care nu doreşte să alăpteze privind avantajele alimentaţiei naturale şi avantajele şi dezavantajele alimentaţiei cu formulă.
Standard Medicul trebuie să informeze părinţii că alimentaţia exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni este cea mai eficientă metodă de profilaxie a alergiilor.
Argumentare Studiile existente arată că alăptarea exclusivă până la 6 luni reprezintă cea mai eficientă strategie de prevenire a alergiilor[15,77].
Standard Medicul trebuie să informeze mama despre faptul că formulele parţial hidrolizate pot fi administrate ca formulă de început în alimentaţia nou-născutului la termen sănătos cu risc de alergie[10,15,16].
Argumentare Formulele care au la bază hidrolizate proteice conţin fragmente proteice foarte mici, cu greutate moleculară între 5000 şi 10.000 daltoni, cu un potenţial alergizant redus, fiind sigure din punct de vedere nutriţional[8,15,16,78-80].
Recomandare Se recomandă ca medicul să indice la nou-născuţii cu risc crescut pentru a dezvolta alergie şi la care nu se poate asigura alimentaţia naturală, formulă de început parţial hidrolizată pentru prevenirea alergiilor[12,15,16,78-80].
III
E
E
E
E
Ib A
Ia
A
Argumentare Formulele parţial hidrolizate s-au dovedit eficiente în prevenirea alergiilor[15,16,78-80]. Ia
Standard Medicul trebuie să informeze părinţii că formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi nu se administrează la nou-născuţii la termen sănătoşi, acestea fiind destinate nou-născuţilor cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă[15,78].
Argumentare Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi şi-au dovedit eficienţa în alimentaţia nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă[15,78].
Recomandare Se recomandă ca medicul să nu utilizeze şi să nu prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteine din soia[10,74,75].
Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate
şi digestibilitate redusă faţă de cele din laptele de vacă[2,3,10,39].
Optiune Medicul poate să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteina din soia în cazul în care părinţii doresc să adopte o dietă vegetariană dar numai după ce aceştia au fost corect consiliaţi privind dezavantajele acestui tip de formulă[74,75].
Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate
şi digestibilitate redusă faţă de cele din laptele de vacă[2,3,10,39].
Argumentare Formulele bazate pe proteine din soia au un conţinut crescut de aluminiu şi izoflavone care influenţează activitatea estrogenică şi fitaţi care inhibă absorbţia cuprului şi zincului[12,74,75].
Standard Medicul trebuie să nu indice pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos laptele de vacă, integral sau diluat.
B
Ib
B III B
III III
B
Argumentare Laptele de vacă are o compoziţie net diferită de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic şi cu mari diferenţe în conţinutul de minerale, vitamine şi alte componente esenţiale pentru dezvoltarea nou născutului), digestibilitate redusă, alimentaţia cu laptele de vacă în primul an de viaţă crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivă şi alte carenţe nutriţionale[10,39,65].
Standard Medicul trebuie să nu indice pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos lapte de capră, oaie, cabaline, etc[10].
Argumentare Laptele de capră, oaie, cabaline au, la fel ca şi laptele de vacă, un conţinut proteic mai mare decât laptele matern, nu dispun de aminoacizii esenţiali pentru specia umană, abundă în glutamat, glutamină, leucină şi prolină, au capacitate alergenică crescută, biodisponibilitate redusă a multor minerale (de exemplu, zinc) şi nu au fost testate din punct de vedere al digestibilităţii[10].
6.3. Monitorizare
1. 6.3.1. Monitorizare
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze dezvoltarea nou-născutului la termen sănătos alimentat cu formulă utilizând curbele de creştere ale copiilor alimentaţi cu formulă (anexa 5).
  Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi cu formulă diferă de cel al nou- născuţilor alimentaţi natural[81,82].
  6.3.2 Modalităţi de preparare
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalitatea corectă de preparare a formulelor, recomandată de producător.
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre regulile de igienă şi de prevenire a infecţiilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor[2,8,11,83].
  Argumentare Condiţiile inadecvate de stocare, preparare şi manipulare reprezintă un risc considerabil pentru sănătatea copilului[2,8,83].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesită fierbere cel puţin 1-2 minute apoi răcire până la temperatura indicată de producător înainte de amestecare cu laptele pulbere[2,8,11,83].
  Argumentare Prepararea formulei prin adăugare de apă la temperatura de fierbere duce la denaturarea proteinelor[83].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre regulile de păstrare şi depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorării şi contaminării.
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre faptul că tetinele şi biberoanele trebuie sterilizate înainte de fiecare alimentaţie[2,8,11,83].
  Argumentare Enterobacter Sakazakii poate contamina şi instrumentele utilizate în prepararea laptelui şi sticlele în care se păstrează laptele preparat[2,8,11,83].
  Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să informeze părinţii despre faptul că formula trebuie administrată imediat după reconstituire, proaspătă[2,11].
  Argumentare Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potenţial patogen dacă este menţinut la temperatura camerei[2,83]. Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existând riscul de infecţie cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu Enterobacter Sakazakii[2,11,83].
  Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să informeze părinţii că sunt contraindicate păstrarea formulei la căldură, în termostat, termos şi încălzirea la cuptorul cu microunde[2,11].
  Argumentare Folosirea diverselor surselor de încălzire poate duce la modificări de compoziţie şi creşte riscul de accidente tip arsură[2,11].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre tehnica corectă de alimentare cu formulă folosind biberonul[11].
  III
  B III
  B
  III
  E B III B
  IIb E B III B III
  B
  III E
6.4. Aspecte administrative
Standard Medicul trebuie să informeze părinţii asupra opţiunilor de alimentare a nou- E
născutului la termen sănătos şi să respecte opţiunea acestora.
Standard Recomandările de alimentare cu formulă la nou-născutul la termen sănătos trebuie E
făcute de către medicul neonatolog, individualizat pentru fiecare caz în parte.
Standard Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi trebuie să nu permită producătorilor şi E distribuitorilor de formule de început să furnizeze materiale, produse gratuite sau cu preţ redus, eşantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora[4].
Standard La nivelul unităţilor sanitare care îngrijesc nou-născuţi, donaţiile de materiale sau E echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de producătorii sau distribuitorii de formule doar la cererea şi cu aprobarea scrisă a autorităţilor competente sau în cadrul orientărilor date de autoritatea compententă în acest scop[4].
Standard Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi nu trebuie să primească donaţii şi/sau să E cumpere la preţ redus stocuri de formule de început (nici pentru utilizare în unitate, nici pentru distribuţie în afara acesteia) cu excepţia celor destinate nou-născuţilor care trebuie alimentaţi cu formule de început şi doar pentru perioadele prescrise pentru aceştia[4].
Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi să depună eforturi E pentru a respecta Codul Internaţional de Marketing al Substituenţilor de lapte matern[4,6].
Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se prescrie alimentarea cu E formulă la nou-născutul la termen sănătos să redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.
Recomandare Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi trebuie să asigure condiţii optime pentru E asigurarea alimentaţiei cu formule (aprovizionare, stocare, preparare şi administrare).
6.5. Bibliografie
1. 1. Silvia Stoicescu: Alăptarea nou născutului sănătos. Bucureşti 2008: 11-66
2. 2. Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 90-97
3. 3. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584
4. 4. Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei şi al ministrului agriculturii, alimentaţiei şi pădurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20
5. 5. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31
6. 6. WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, WHO Geneva, Switzerland 1981;
7. 7. World Health Organiyation: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications /2009/9789241597494_eng.pdf
8. 8. Panga G, Zaharie G: Puericultura. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj Napoca 2009; 90-144
9. 9. Canadian Paediatric Society (CPS): Criteria for labelling infant formulas as "hypoallergenic". CMAJ 1994; 150(6): 883-884
10. 10. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html
11. 11. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5th Ed Elk Grove Village, IL, AAP 2004; 134-156
12. 12. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110
13. 13. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidlines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
14. 14. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I et al: GINI plus Study Group: Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6: long-term results from the German Infant Nutritional intervention Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6): 1442-1447
15. 15. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664.
16. 16. Szajewska H, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437
17. 17. Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Edited by Hay WW; 2nd ed, University of Colorado, Cambridge University Press, 2007; 267-436
18. 18. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199
19. 19. Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355
20. 20. Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644
21. 21. Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16
22. 22. Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of a-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S– 1558S
23. 23. Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. AgroFOOD Industry Hi-Tech, Focus on Infant Nutrition 2007, 18(2): XXIV-XXV
24. 24. Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? AgroFOOD Industry Hi- Tech, Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25
25. 25. Zaharie GC: Puericultură. Ed Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca 2003; 34-46
26. 26. Lonnerdal B: Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1537S- 1543S
27. 27. Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395
28. 28. Koletzko B, von Kries R, Closa Monasterolo R, Escribano Subías J, Scaglioni S, Giovannini M et al: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1502S-1508S
29. 29. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M: Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845
30. 30. Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini M: Infant Feeding and Later Obesity Risk in Advances in Berthold Koletzko, Tamás Decsi, Dées Molnár and Anne de la Hunty: Experimental Medicine and Biology. Early Nutrition Programming and Health Outcomes in Later Life Obesity and Beyond. Springer Netherlands. 2009, 15-29
31. 31. Singhal A: Does Breastfeeding Protect from Growth Acceleration and Later Obesity? In Agostoni C, Brunser O: Issues in Complementary Feeding. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2007; 60: 15-29
32. 32. Axelsson I: Effects of high protein intakes in Protein and Energy Requirements in Rigo J, Ziegler EE: Infancy and Childhood, 58th Nestle Nutrition Workshop, Pediatric Program, Karger AG 2006; 121-131
33. 33. Ozanne S, Lewis R, Jennings BJ, Hales CN: Early programming of weight gain in mice prevents the induction of obesity by a highly palatable diet. Clinical Science 2004; 106: 141–145
34. 34. Koletzko B: Long-Term Consequences of Early Feeding on Later Obesity Risk. In Rigo J, Ziegler EE: Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2006; 58: 1-18
35. 35. Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004;134: 1566S-1568S
36. 36. Shoveller A, Brunton J, Pencharz P, Ball R: The methionine requirement is lower in the parenterally fed neonatal piglet than in the enterally fed. J Nutr 2003; 133: 1390-1397
37. 37. Carver JD: Advances in nutritional modifications of infant formulas. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1550S-1554S
38. 38. Agget PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletyko B, Lafeber HL et al: The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 256-258
39. 39. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
40. 40. Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136
41. 41. Van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP: Glutamine-enriched enteral nutrition in very low birth weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1397-1404
42. 42. Agostoni C, Carratu B, Boniglia C, Riva E, Sanzini E: Free Amino Acid Content in Standard Infant Formulas. Comparison with Human Milk. J of the Am College of Nutrition 2000; 19(4): 434–438
43. 43. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG: Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-1377
44. 44. Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M: Postnatal nutrition and adult health programming. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 78-86
45. 45. Yeung MY: Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth - from a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr 2006; 95(8): 909-917
46. 46. Neu J: Gastrointestinal Maturation and Feeding. Semin Perinatol 2006; 30: 77-80
47. 47. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intaes for Enegy, Carboydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). Washington DC, National Academy Press 2005; www.nap.edu
48. 48. Delzenne NM, Cani PD, Delmée E Neyrinck AM: Non-digestible oligosaccharides in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 153-168
49. 49. Hamaker BR, Zhang G, Venkatachalam M: Modified carbohydrates with lower glycemic index in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 198-213
50. 50. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475
51. 51. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J of Probiotics and Prebiotics 2006; 1(1): 63-76
52. 52. Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383
53. 53. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858. CD004827.pub2.
54. 54. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2004; 38: 365-374
55. 55. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 43: 550- 557
56. 56. Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373
57. 57. FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina 2001; http://www.who.int
  /foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf
58. 58. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494- 500
59. 59. Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21
60. 60. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S
61. 61. Osborn DA, Sinn JK: The Cochrane Library and dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid-Based Child Health 2007; 2: 541-552
62. 62. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18
63. 63. Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, Harris CL, Springer MA, Hansen JW et al: Growth and development of preterm infant formulas containing docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr 2005; 146: 461-468
64. 64. Sardesai WM: Introduction to Clinical Nutrition. 2nd Ed Marcel Dekker Inc, New York Basel 2003; 280: 431-432
65. 65. Jensen RG: Handbook of milk composition. New York, NY, Academic Press 1997;
66. 66. SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, Berkey CS, Dwyer JT: Meta-analysis of Dietary Essential Fatty Acids and Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids as They Relate to Visual Resolution Acuity in Healthy Preterm Infants. Pediatrics 2000; 105(6): 1292-1298
67. 67. Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M, Singhal A, Rosenfeld E et al: Infant Formula Supplementation With Long-chain Polyunsaturated Fatty Acids Has No Effect on Bayley Developmental Scores at 18 Months of Age-IPD Meta-Analysis of 4 Large Clinical Trials. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (epub ahead): doi: 10.1097/MPG.0b013e3181acae7d
68. 68. Uauy R, Hoffman DR, Mena P, Llanos A, Birch EE: Term infant studies of DHA and ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlled trials, J Pediatr 2003; 143 (4 suppl): 17-25
69. 69. Simmer K, Patole S, Rao SC: Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000376. DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2.
70. 70. Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M et al: IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18 months. Acta Pædiatrica 2009; 98: 91-97
71. 71. Nehra V, Genen LH, Brumberg HL: High versus low medium chain triglyceride content of formula for promoting short-term growth of preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002777. DOI: 10.1002/14651858.CD002777
72. 72. Suzuki S, Iwata G, Sutor A: Vitamin K deficiency during the perinatal and infantile period. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 93-98
73. 73. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, BressonJ-L, Goulet O, Hernell O et al: Iron Metabolism and Requirements in Early Childhood: Do We Know Enough?: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 34(4): 337-345
74. 74. Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Peditrics 2008; 121(5): 1062-1067
75. 75. ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein infant formulaeand follow - on formulae: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 352-361
76. 76. Tran T, Chowanadisai W, Crinella F et al : Effect of high dietary manganese intake of neonatal rats on tissue mineral accumulation, striatal dopamine levels and neurodevelopmental status. Neurotoxicology 2002; 23: 635- 343
77. 77. Koletzko B, Hernell O, Michaelsen KF: Short and Long Term Effects of Breast Feeding on Child Health. Adv in Experimental Med Biol 2000; 248: 261-270
78. 78. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 80- 84
79. 79. Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008; 108-109
80. 80. Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2008; 47: S58-S59
81. 81. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni et al: Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2009; 49: 112-125
82. 82. World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-for- age, weight-for-age, weight-for-lenght, weight-for-height and body mass index-for age: methods and development. Geneva: World Health Organization 2006, http: www.who.int/childgrowth/standards
  /technical_report/en/
83. 83. ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322
84. 84. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger 2008; 271-284
85. 85. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O et al: Nondigestible Carbohydrates in the Diets of Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2003; 36(3): 329-337
86. 86. Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(5): 496-498
87. 87. Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutrition 2001; 32(3): 256-258
88. 88. Agostoni C, Domello M: Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards ESPGHAN-coordinated Global Standards. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 580-583
89. 89. Al-Holz MA, Lin M, Abu-Gousch MM, Al-Quadiri HM; Rasco BA: Thermal resistance, survival and inactivation of Enterobacter Sakazakii (Cronobacter spp.) in powdered and reconstituted infant formula. Journal of Food Safety 2009; 29: 287–301
90. 90. von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann H-E et al, The German Infant Nutritional Intervention Study Group: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725
91. 91. Berseth CL, Hazels Mitmesser S, Ziegler EE, Marunycz JD, Vanderhoof J: Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutrition J 2009; 8: 27 doi:10.1186/1475- 2891-8-27
92. 92. Bindslev-Jensen C: Changing definition of allergy. In: Allergic diseases and the environment, Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program Volume 2003; 53: 6-7
93. 93. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C et al : Alimentation du nourisson et de l’enfant en bas age. Realisation pratique, Archive de Pediatrie 2003; 10: 76-81
94. 94. Bode L: Human milk oligosaccharides: prebiotics and beyond. Nutrition Reviews 2009; 67(Suppl. 2): S183–S191
95. 95. Boehm G, Stahl B, Jelinek J, Knol J, Miniello V, Moro GE: Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 18-21
96. 96. Borchers AT, Selmi C, Mezers FJ, Keen KL, Gershwin ME: Probiotics and immunity. J Gastroenterol 2009; 44: 26-46
97. 97. Boyle R, Robins-Browne RM, Tang MLK: Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256–1264
98. 98. Burdette H, Zemel B, Stallings AV: Use of technical measurements in nutritional assessment. In Koletzko B et al: ”Pediatric Nutrition in Practice”. Karger AG Basel 2008; 17-20
99. 99. Burrin DG, Stoll B: Key nutrients and growth factors for the neonatal gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29(1): 65-88
100. 100. Butte N: Energy requirements of infants, children and adolescents. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 31-36
101. 101. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA: systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113
102. 102. Caron P: Carence iodee: epidemiologie, consequences, prophylaxie au cours de la grossesse et l’allaitment. J du Pediatrie et de la Puericulture 2007; 20: 9-13
103. 103. Codex Alimentarius: Codex Standard 72 on Infant Formula, 1987; 1-7, http: www.codexalimentarius.net
  /download/standards/288/cxs_072e.pdf
104. 104. Collado MC, Isolauri E, Salminen P: Specific probiotic strains and their combinations counteract adhesion of Enterobacter sakazakii to intestinal mucus. FEMS Microbiol Lett 2008; 285: 58-64
105. 105. Crittenden RG, Bennett LE: Cow’s milk allergy: a complex disorder. J Am College of Nutrition 2005; 24(6): 582S- 591S
106. 106. Cucerea M, Simon M: Nou născutul normal: evaluare, nutriţie, îngrijire. University Press Tg. Mureş 2009; 190-217 107.D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M, Riva E, Zetterstrom R, Fortin R et al: Proteomic evaluation of milk from
different mammalian species as a substitute for breast milk. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708-1713
1. 108. Donovan SM: Role of human milk components in gastrointestinal development: current knowledge and future needs. J Pediatr 2006; 149: 849-861
2. 109. Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME: Effect of Gastric Digestion pH on Iron, Zinc, and Calcium Dialyzability from Preterm and Term Starting Infant Formulas. J of Food Science 2005; 70(2): S107-S112
3. 110. Enke U, Seyfarth L, Schleussner E, Markert UR: Early nutrition and allergy. Hum Ontogenet 2008; 2(2): 61-69 111.ESPGHAN: A Position Paper of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:
Comment on the Vitamin E Content in Infant Formulas, Follow-On Formulas, and Formulas for Low Birth Weight Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 1998; 26(3): 351-352
1. 112. Fanaro S, Boehm G, Garssen J, Knol J, Mosca F, Stahl B, Vigi V: Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: A review. Acta Pædiatrica 2005; 94 (Suppl 449): 22-26
2. 113. Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M et al: Low-density lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol 2008; 28: 335-340
3. 114. Furrie E: Probiotics and allergy. Proceedings of the Nutrition Society 2005, 64: 465-469
4. 115. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding rates of mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231
5. 116. Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L, LeBoff WA, Kleinman PK, Perez-Rosello J et al: Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512
6. 117. Greer FR, Sicherer SH, Burks WA, The Committeee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-190
7. 118. Guarino A, Guandalini A: The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 578–579
8. 119. Guerra-Hernandez E, Leon C, Corzo N, Garcia-Vilanova B, Romera JM: Chemical changes in powdered infant formulas during storage; International Journal of Dairy Technology 2002; 55(4): 171-174
9. 120. Heird WC: Taurine in neonatal nutrition – revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F473-F474
10. 121. de la Hunty A: The EU Childhood Obesity Project. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 403– 406
11. 122. Jefferson WN, Padilla-Banks E, Newbold RR: Disruption of the developing female reproductive system by phytoestrogens: Genistein as an example. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 832-844
12. 123. Kim J, Peterson KE: Association of infant child care with infant feeding practices and weight gain among US infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(7): 627-633
13. 124. Koletzko B: Nutrient intake values: concepts and applications. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice.
  Karger AG Basel 2008; 27-30
14. 125. Koletzko B: Early nutrition and long-term health. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30
15. 126. Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 76-79
16. 127. Manglano P, Lagarda MJ, Silvestre MD, Vidal C, Clemente G, Farré R: Stability of the lipid fraction of milk-based infant formulas during storage. Eur J Lipid Sci Technol 2005; 107: 815-823
17. 128. Michalski M-C, Calzada C, Makino A, Michaud S, Guichardant M: Oxidation products of polyunsaturated fatty acids in infant formulas compared to human milk – A preliminary study. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1478-1485
18. 129. Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV: Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 27-30
19. 130. Moro GE, Arslanoglu S: Reproducing the bifidogenic effect of human milk in formula-fed infants: Why and how?
  Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 14-17
20. 131. Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero L, Meinzen-Derr JK et al: Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004; 145: 297- 303
21. 132. Mortensen A, Kulling SE, Schwartz H, Rowland I, Ruefer CE, Rimbach G et al: Analytical and compositional aspects of isoflavones in food and their biological effects. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S266-S309
22. 133. Niers L, Stasse-Wolthuis M, Rombouts FM, Rijkers GT: Nutritional Support for the Infant’s Immune System.
  Nutrition Reviews 2007; 65(8): 347-360
23. 134. Ouwehand AC: Antiallergic Effects of Probiotics. J Nutr 2007; 137: 794S-797S
24. 135. Parimi PS, Kalhan SC: Glutamine supplementation in the newborn infant. Semin in Fetal and Neonatal Med 2007; 12: 19-25
25. 136. Parracho H, McCartney AL, Gibson GR: Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66: 405-411
26. 137. Pencharz P, Elango R: Protein. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in practice. Karger AG Basel 2008; 37-41 138.Pereira-da-Silva L, Pitta-Gros Dias M, Virella D, Serelha M: Osmolality of elemental and semi-elemental formulas
supplemented with nonprotein energy supplements. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 584-590
1. 139. Perez-Conesa D, Lopez G, Ros G: Fermentation Capabilities of Bifidobacteria Using Nondigestible Oligosaccharides, and Their Viability as Probiotics in Commercial Powder Infant Formula. J of Food Science 2005; 70(6): M279-M285
2. 140. Przyrembel H: Food safety. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 71-75 141.Raes M, Scholtens PAMJ, Alliet P, Hensen K, Jongen H, Boehm G et al: Exploration of basal immune
parameters in healthy infants receiving an infant milk formula supplemented with prebiotics. Pediatr Allergy Immunol 2009; DOI: 10.1111/j.1399-3038.2009.00957
1. 142. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months. J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 35: 275-281
2. 143. Rao R, Georgieff MK: Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 54-63 144.Rautava S: Potential uses of probiotics in the neonate. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 45-53 145.Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomaki M, Hoppu U, Salminen SJ, Isolauri E: Similar bifidogenic effects of
prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant formula and breastfeeding on infant gut microbiota. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2005; 43: 59-65
1. 146. Salvia G, De Vizia B, Manguso F et al: Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1725- 1732
2. 147. Schlemmer U, Frrlich W, Prieto RM, Grases F: Phytate in foods and significance for humans: Food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S330-S375
3. 148. Sidnell A, Greenstreet E: Infant nutrition – protein and its influence on growth rate. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 395-400
4. 149. Solomons N: Vitamins and trace elements. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 57-61
5. 150. Solomons N: Iron deficiency and other nutrient deficiencies. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice.
  Karger AG Basel 2008; 137-141
6. 151. The Canadian Nutrient File, Health Canada. Available at: http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/ns- sc/nrrn/surveillance/cnf-fcen/e.index.html; accesat noiembrie 2009
7. 152. Toschke A, Grote V, Koletzko B, von Kries R: Is weight gain during the first two years suitable to identify children at high risk for overweight at school entry? Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 449-452
8. 153. Uauy R: Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing optimal diets for the first two years of life.
  Annales Nestle 2002; vol. 60/1;
9. 154. Uauy R, Araya M: Novel oligosaccharides in human milk: understanding mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. J Pediatr 2004; 145: 283-285
10. 155. Vendt N, Grunberg H, Tuure T, Malminiemi O, Wuolijoki E, Tillmann V et al: Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Dietet 2006; 19: 51-58
11. 156. Wagner LC, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1141- 1152
12. 157. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A: Effect of a Probiotic Infant Formula on Infections in Child Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics 2005; 115: 5-9
13. 158. Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL: Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892-897
14. 159. Wharton BA, Morely R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A: Low plasma taurine and later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F497-F498
15. 160. WHO/UNICEF: Indicators for assessing infant and young child feeding practices Part 1. Definitions Conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington, DC, USA. WHO Library Cataloguing-in- Publication Data. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2008; http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596664_eng.pdf; accesat noiembrie 2009
16. 161. World Health Organization: Planning Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2007.
  http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595193_eng.pdf; accesat noiembrie 2009
17. 162. Yau K, Huang C, Chen W et al: Effect of nucleotides on diarrhea and immune responses in haelthy term infants in Taiwan. J Pediatr Gastro Nutr 2003; 36: 37-43
18. 163. Yu W: Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of infant formula. J Paediatr Child Health 2002; 38: 543-549
19. 164. Zipitis CS, Markides GA, Swann IL: Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014;

6.6. Anexe

Anexa 1. Compoziţia laptelui de mamă matur

Anexa 2. Compoziţia recomandată a formulelor de început pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos

Anexa 3. Aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali din laptele matern

Anexa 4. Tipul şi concentraţia de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos

Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat cu formule

6.6.1. Anexa 1. Compoziţia laptelui de mamă matur

	Lapte de mamă matur
Valoare energetică	65 - 67 kcal/100 ml
Proteine	0,85 g/100 ml; 1,27 g/100 kcal1
Lipide	3,8 - 4,2 g/100 ml2
Carbohidrati	6,9 - 7,2 g/100 ml
Lactoză	55 - 70 g/l; 8,2 - 10,4 g/100 kcal
Sodiu	15 mg/100 ml; 0,87 ± 0,45 mEq/100 kcal
Potasiu	55 mg/100 ml; 1,65 ± 0,27 mEq/100 kcal
Clor	33 mg/100 ml; 1,68 ± 0,69 mEq/100 kcal
Vitamina A	150 - 1100 µg/l; 22 - 160 µg/100 kcal
Vitamina D	4 - 110 UI/l; 0,015 - 0,4 µg/100 kcal
Vitamina E	2 - 5 mg/l (0,5 - 1,6 mg a-TE/g PUFA)
Vitamina K	0,6 - 10 g/l
Vitamina C	30 – 100 mg/L; 4,5 - 15 mg/100 kcal
Vitamina B1 (tiamina)	30 - 35 g/100 kcal

Vitamina B2 (riboflavina)	60 - 90 µg/100 kcal
Vitamina B3 (niacina)	1100 - 2300 µg/L; 164 - 343 µg/100 kcal
Vitamina B5 (acid pantotenic)	2 - 2,5 mg/l; 269 - 552 µg/100 kcal
Vitamina B6 (piridoxina)	70 - 310 µg/l; 10,4 - 46,3 µg/100 kcal
Vitamina B12 (cobalamina)	0,16 - 0,64 µg/l; 0,02 - 0,09 µg/100 kcal
Acid folic	24 – 141 µg/l; 3,8 - 20,9 µg/100 kcal
Biotina	5 - 9 µg/l; 0,75 - 1,3 µg/100 kcal
Calciu	194 - 268 mg/l; 29 - 40 mg/100 kcal
Fosfor	107 - 164 mg/l; 16 - 24 mg/100 kcal
Raport calciu : fosfor	2:1
Fier	0,02 - 0,04 mg/100 ml
Magneziu	31,4 - 35,7 mg/l; 4,8 - 5,5 mg/100 kcal
Cupru	220 µg/l; 33 µg/100 kcal
Zinc	0,5 - 4,7 mg/l
Mangan	3,5 µg/l
Fluor	0,007 - 0,011 mg/l
Iod	10 - 20 µg/l - peste 300 µg/l3
Seleniu	15 – 17 µg/l

1valorile reprezintă conţinutul minim de proteine în laptele matern matur; 2conţinutul de lipide din laptele matern este extrem de variabil în funcţie de dieta mamei; 3valorile reprezintă variaţia conţinutului de iod în laptele matern în Europa

(după Koletzko B et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group[3]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae[10]; Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of Infant Food Formulation[39]).

6.6.2. Anexa 2. Compoziţia recomandată a formulelor de început pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos

Recomandarea pentru compoziţia formulei de început (şi tipul recomandării)	Formulă pe bază de proteină din laptele de vacă	Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din laptele de vacă	Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din soia
Valoare energetică (S1)	250 - 295 kJ/100 ml 60 – 70 kcal/100 ml	-	-
Osmolaritate (S)	maxim 450 mOsm/l	-	-
Proteine (S)	0,45 - 0,7g/100 kJ 1,8 – 3 g/100 kcal	idem	0,56 - 0,7g/100 kJ 2,25– 3 g/100 kcal
Raport zer:cazeină (S)	minim 60:40	-	nu este cazul
Aminoacizi esenţiali şi condiţionat esenţiali (S)	în cantităţi egale cu cele din proteina de referinţă (din laptele matern)	idem	Idem
Raport metionină:cistină (S)	maxim 24	idem	Idem
Raport fenilalanină:tirozină (S)	maxim 25	idem	idem
L-carnitină (S)	-	0,3 mg/100 kJ 1,2 mg/100 kcal	0,3 mg/100 kJ 1,2 mg/100 kcal
Taurina (R2/O3)	maxim 2,9 mg/100 kJ5 maxim 12 mg/100 kcal	5,25 mg - 12 mg/100 kcal6	-
Colina (S)	1,7 – 12 mg/100 kJ 7- 50 mg/100 kcal	-	-
Nucleotide (O/R)	maxim 5 mg/100kcal maxim 1,2 mg/100 kJ8	-	nu se recomandă9
Aminoacizi (O)	nespecificat, dar numai în scopul ameliorării valorii nutritive a proteinelor şi doar în cantităţile necesare acestui scop	idem	Idem

Carbohidrati (S)	2,2 - 3,4 g/100 kJ 9 – 14 g/100 kcal	-	-
Lactoză (S)	minim 1,1 g/100 kJ minim 4,5 g/100 kcal	-	-
Maltoză, maltodextrine (O)	astfel încât să se asigure conţinutul minim de lactoză (1,1 g/100 kJ sau 4,5 g/100 kcal)	-	-
Fructoză (S)	absentă	absentă	absentă
Zaharoză (S/O)	absentă	maxim 20% din totalul de carbohidraţi10	absentă
Glucoză (S/O)	absentă	maxim 2 g/100 kcal maxim 0,5 g/100 kJ11	absentă
Amidon prefiert sau gelatinizat fără gluten (O)	maxim 2 g/100 ml maxim 30% din totalul de carbohidraţi	-	-
Fructo-oligozaharide şi galacto- oligozaharide (O)	maxim 0,8 g/100 ml din care 90% GOS12 şi 10% FOS13	-	-
Lipide (S)	1,05 - 1,4 g/100 kJ 4,4 – 6 g/100 kcal	-	-
Acid linoleic (S)	70 – 285 mg/100 kJ 300- 1200 mg/100 kcal	-	-
Acid a-linolenic (S)	minim 12 mg/100 kJ minim 50 mg/100 kcal	-	-
Raport acid linoleic:acid a- linolenic (S)	5:1 – 15:1	-	-
Acid miristic şi acid lauric (S)	maxim 20% din totalul de grăsimi - împreună sau separat	-	-
Inozitol (S)	1 -10 mg/100 kJ 4- 40 mg/100 kcal	-	-
Acid erucic (S)	maxim 1% din totalul de grăsimi	-	-
Izomeri trans ai acizilor graşi (S)	maxim 3% din totalul grăsimilor	-	-
Fosfolipide (O)	maxim 300 mg/100 kcal	-	-
Acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (LCPUFA) (O)	- conţinutul de acid eicosapentaenoic nu trebuie să depăşească pe cel de DHA15	-	-
Vitamina A (S)	14 – 43 µg-RE16/100 kJ 60 – 180 µg-RE/100 kcal	-	-
Vitamina D (S)	0,25 - 0,65 µg17/100 kJ 1 - 2,5 µg/100 kcal	-	-
Vitamina E (S)	0,5 - 1,2 mg a-TE18/g acizi graşi polinesaturaţi19, dar în nici un caz mai puţin de 0,1 mg/100 kJ disponibili 0,5 – 5 mg a-TE/g acizi graşi polinesaturaţi19 dar în nici un caz mai puţin de 0,5 mg/100 kcal disponibile	-	-
Vitamina K (S)	1 – 6 µg/100 kJ 4 – 25 µg/100 kcal	-	-
Vitamina C (S)	2,5 - 7,5 mg/100 kJ 10 – 30 mg/100 kcal	-	-
Vitamina B1 (tiamina) (S)	14 – 72 g/100 kJ	-	-

- maxim 1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3
- maxim 2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6
- maxim 1% din totalul de grăsimi pentru AA14
- conţinutul de DHA nu trebuie să depăşească pe cel de LCPUFA-6

	60 – 300 g/100 kcal
Vitamina B2 (riboflavina) (S)	19 – 95 g/100 kJ 80 – 400 g/100 kcal	-	-
Vitamina B3 (niacina) (S)	72 – 375 g/100 k 300 – 1500 g/100 kcal	-	-
Vitamina B5 (acid pantotenic) (S)	95 – 475 g/100 kJ 400 – 2000 g/100 kcal	-	-
Vitamina B6 (piridoxina) (S)	9 – 42 g/100 kJ 35 – 175 g/100 kcal	-	-
Vitamina B12 (cobalamina) (S)	0,1 - 0,5 g/100 kcal	-	-
Acid folic (S)	2,5 – 12 g/100 kJ 10 – 50 g/100 kcal	-	-
Biotina (S)	0,4 – 1,8 g/100 kJ 1,5-7,5 g/100 kcal	-	-
Sodiu (S)	5 – 14 mg/100 ml 20 – 60 mg/100 kcal	-	-
Potasiu (S)	15 – 38 mg/100 ml 60 – 160 mg/100 kcal	-	-
Clor (S)	12 – 38 mg/100 ml 50 – 160 mg/100 kcal	-	-
Calciu (S)	12 – 33 mg/100 ml 50 – 140 mg/100 kcal	-	-
Fosfor (S)	6 – 22 mg/100 ml 25 – 90 mg/100 kcal	-	7,5-25 mg/100 kJ 30-100 mg/100 kcal
Raport calciu:fosfor (S)	1:1 – 2:1	-	-
Fier (S)	0,07 - 0,3 mg/100 ml 0,3 - 1,3 mg/100 kcal	-	0,12-0,5 mg/100 kJ 0,45-2 mg/100 kcal
Magneziu (S)	1,2 – 3,6 mg/100 kJ 5 – 15 mg/100 kcal	-	-
Zinc (S)	0,12 – 0,36 mg/100 kJ 0,5 – 1, 5 mg/100 kcal	-	-
Cupru (S)	8,4 – 25 µg/100 kJ 35 – 100 µg/100 kcal	-	-
Iod (S)	2,5 – 12 µg/100 kJ 10 – 50 µg/100 kcal	-	-
Seleniu (S)	0,25 – 2,2 µg/100 kJ 1 – 9 µg/100 kcal	-	-
Mangan (S)	0,25 – 25 µg/100 kJ 1 – 100 µg/100 kcal	-	-
Fluor (S)	maxim 25 µg/100 kJ maxim 100 µg/100 kcal	-	-

1standard; 2recomandare; 3opţiune; 4concentraţiile de metionină şi cistină se pot calcula împreună dacă raportul concentraţiilor lor nu depăşeşte valoarea 2; 5concentraţiile de fenilalanină şi tirozină se pot calcula împreună dacă raportul concentraţiilor lor nu depăşeşte valoarea 2; 6suplimentarea cu taurină este opţională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă; 7suplimentarea cu taurină este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă; 8suplimentarea cu nucleotide este opţională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă; 9suplimentarea

cu nucleotide nu este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din soia; 10suplimentarea cu zaharoză este opţională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă; 11suplimentarea cu glucoză este opţională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă; 12oligogalactozil-lactoză; 13oligofructozil-zaharoză; 14acid arahidonic; 15acid docosahexanoic; 16RE – toţi echivalenţii trans retinol; 17sub formă de colecalciferol, din care 10 µg = 400 UI vitamina D; 18 a-TE – echivalent de d- a-tocoferol; 19 conţinutul de vitamina E se raportează în mg/1g de acizi graşi polinesaturaţi exprimaţi în acid linoleic corectat pentru legături duble: 0,5 mg a-TE/1 g acid linoleic; 0,75 mg a-TE/1 g acid a- linolenic; 1 mg a-TE/1 g acid arahidonic; 1,25 mg a-TE/1 g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg a-TE/1 g acid docosahexanoic

(după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială[4]; The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC[5]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae[10])

6.6.3. Anexa 3. Aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali din laptele matern
Pentru 100 kJ1)
Pentru 100 kcal
Cistidină
9
38
Histidină
10
40
Izoleucină
22
90
Leucină
40
166
Lizină
27
113
Metionină
5
23
Fenilalanină
20
83
Treonină
18
77
Triptofan
8
32
Tirozină
18
76
Valină
21
88
1)1kJ = 0,239kcal
(după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială[4])

6.6.4. Anexa 4. Tipul şi concentraţia de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos

Nucleotidul	Maxim1) (mg/100kJ)	Maxim1) (mg/100kcal)
Citidină 5’- monofosfat	0,60	2,50
Uridin 5’-monofosfat	0,42	1,75
Adenozina 5’-monofosfat	0,36	1,50
Guanozina 5’-monofosfat	0,12	0,50
Inozina 5’-monofosfat	0,24	1,00

1)concentraţia totală de nucleotide trebuie să nu depăşească 1,2 mg/100kJ (5mg/100kcal)

6.6.5. Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat cu formule
1. 6.6.5.1. Anexa 5.1. Talia în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieţi (după Euro Growth Charts[84]).
2. 6.6.5.2. Anexa 5.2. Talia în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetiţe (după Euro Growth Charts[84])
3. 6.6.5.3. Anexa 5.3. Indicele de masă corporală în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieţi (după Euro Growth Charts[84]).
4. 6.6.5.4. Anexa 5.4. Indicele de masă corporală în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetiţe (după Euro Growth Charts[84]).
5. 6.6.5.5. Anexa 5.5. Greutatea în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani pentru băieţi (după Euro Growth Charts[84]).
6. 6.6.5.6. Anexa 5.6. Greutatea în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani pentru fetiţe (după Euro Growth Charts[84]).

7. Anexe comune

7.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Andreea Avasiloaie – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitat

Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitaţi:

Dr. Roxana Iliescu – CRED

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

7.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Anexa Nr. 3

Ministerul Sănătăţii Publice	Colegiul Medicilor	Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativă de	din România	din România
Pediatrie şi Neonatologie

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 03/Revizia 0

8.12.2009

Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ........ din şi de Colegiul Medicilor prin

documentul nr. ..... din .......................... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ..........

Precizări

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................

Tipărit la ...........

ISSN ................

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu

Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator:

Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Scriitori:

Dr. Mirela Ciurea

Dr. Carmen Movileanu

Membri:

Dr. Adrian Crăciun Dr. Sorina Dumitru Dr. Maria Păun

Dr. Maria Livia Ognean

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin

Prof. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Dr. Manuela Cucerea

Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Mulţumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

VRS – virus respirator sinciţial

SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului BPC – boala pulmonară cronică (a copilului) VG – vârstă de gestaţie

MCC – malformaţie congenitală cardiacă VCr – vârstă cronologică

1. Introducere
Virusul respirator sinciţial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al infecţiilor de tract respirator inferior la sugar şi copilul mic.
Virusul respirator sinciţial este un ARN virus extrem de contagios. Transmiterea virusului este aerogenă, prin secreţiile nazale contaminate, omul fiind singurul rezervor cunoscut. Infecţiile cu VRS apar sub forma unor epidemii anuale cu debut toamna târziu şi final primăvara devreme în ţările cu climat temperat.
Imunitatea postinfecţioasă nu este completă şi nici durabilă, re-infecţiile fiind frecvente: peste 60% din copiii se infectează cu VRS până la împlinirea vârstei de 1 an şi peste 82% din aceştia se re- infectează până la 2 ani[1].
Infecţiile cu VRS sunt principala cauză de spitalizare a copiilor cu vârsta sub 5 ani, categoria de copii cu risc major de infecţii severe fiind a celor cu vârste între 2 şi 6 luni[1,2]. Formele clinice de boală sunt bronşiolita, traheobronşita, pneumonia, otita, sinuzita, rinita şi crupul[1].
Infecţiile cu VRS reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi prin complicaţiile pe termen scurt (insuficienţă cardiacă, respiratorie, apnee, SIDS) şi lung (wheezing recurent, astm bronşic, anomalii ale funcţiei pulmonare, hiperreactivitate bronşică)[1-4].
Există câteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infecţiilor cu VRS, cu incidenţă crescută a complicaţiilor, frecvenţă şi durată prelungită de spitalizare: foştii prematuri (datorită transferului matern redus de anticorpi şi dezvoltării bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boală pulmonară cronică (BPC - displazie bronhopulmonară), fibroză chistică, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcţionalităţii miocardice şi asupra circulaţiei pulmonare) - şi cei cu sindroame congenitale sau dobândite de imunodeficienţă[1-7].
Rata mortalităţii asociate infecţiilor cu VRS este relativ mică (sub 1% în absenţa factorilor de risc) dar poate creşte până la 10% în cazul grupelor de copii cu risc[1,8].
Virusul respirator sinciţial este cea mai frecventă cauză de infecţii nosocomiale în secţiile de pediatrie[9,10].
Nu există, în prezent, tratament specific pentru aceste infecţii cu VRS[1,5-7]. Deşi elaborarea unui vaccin eficace împotriva VRS este o prioritate mondială nu există încă unul eficace omologat. Imunoglobulina specifică antiVRS folosită până de curând pentru imunizarea grupelor de copii cu risc nu mai este produsă, singura alternativă de imunizare împotriva infecţiei cu VRS fiind, în prezent, administrarea de palivizumab.
Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murină, obţinut prin tehnici de recombinare, care conţine anticorpi monoclonali de tip imunoglobulină G1 ce conferă imunitate pasivă contra VRS prin acţiunea directă asupra proteinei de fuziune, de suprafaţă, a virusului, esenţială pentru intrarea acestuia în celule[1,3,11].
Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia infecţiilor cu VRS:
- - cunoaşterea şi respectarea măsurilor generale de profilaxie şi control a infecţiilor reprezintă cea mai importantă metodă de prevenţie a infecţiei cu VRS
- - informarea şi educarea părinţilor privind mijloacele de prevenire a infecţiilor la sugar şi copilul mic reprezintă un standard foarte important pentru profilaxia infecţiilor cu VRS
- - identificarea corectă a grupelor de copii cu risc crescut pentru infecţia cu VRS este metoda prin care se aleg candidaţii pentru profilaxia cu anticorpi monoclonali (palivizumab)
- - identificarea corectă a candidaţilor pentru profilaxia cu palivizumab reprezintă principala metodă de eficientizare a profilaxiei atât din punct de vedere a consecinţelor clinice cât şi din punct de vedere a raportului cost-beneficiu
- - urmărirea şi monitorizarea pacienţilor imunizaţi profilactic cu palivizumab este obligatorie pentru evaluarea reacţiilor adverse şi a beneficiilor clinice.
  Ghidul clinic de profilaxie a infecţiilor cu VRS la nou-născut, sugar şi copilul mic este conceput la nivel naţional. Ghidul clinic de profilaxie a infecţiilor cu VRS la nou-născut, sugar şi copilul mic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care îşi desfăşoară activitatea.
  Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor ştiinţifice şi gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unităţi sanitare.
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de profilaxie a infecţiilor cu VRS în special la categoriile de nou-născuţi şi sugari cu risc crescut de a prezenta forme severe de boală şi de a dezvolta complicaţii pe termen scurt şi lung secundar infecţiilor respiratorii cu VRS.
Prezentul ghid pentru profilaxia infecţiilor cu VRS se adresează personalului de specialitate - medici neonatologi şi cardiologi pediatrii - dar şi medicilor pediatri, infecţionişti şi chirurgi cardiovasculari care se confruntă cu problematica infecţiilor respiratorii cu VRS la nou-născut, sugar şi copilul mic.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
- - creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice)
- - aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor mici
- - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă
- - stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de copii cu risc pentru infecţii respiratorii severe cu VRS
- - standardizarea recomandărilor de imunizare pasivă a nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS
- - integrarea unor servicii de prevenţie şi monitorizare
- - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- - ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialităţi
- - ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
- - ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente
- - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- - permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.
3. Metodologia de elaborare
1. 3.1. Etapele procesului de elaborare
  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
  A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asem*nea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
  În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
  Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
  Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
  Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
  După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat
  versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iaşi în 22 octombrie 2009 şi la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi cu consultanţă din partea Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
  Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România.
  Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. ..............................
2. 3.2. Principii
  Ghidul clinic pentru „Profilaxia infecţiilor respiratorii cu virus respirator sinciţial (VRS)” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România.
  Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
3. 3.3. Data reviziei
  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4. Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
- - definiţii şi evaluare
- - conduită preventivă
- - monitorizare
- - aspecte administrative
- - bibliografie
- - anexe.
5. Definiţii şi evaluare
1. 5.1. Definiţii
  Standard Prematurul este nou-născutul cu vârsta de gestaţie (VG) mai mică de 37 de C
  săptămâni[12-14].
  Standard Sugarul este copilul cu vârstă cronologică mai mică de 1 an (365 zile)[1]. C
  Standard Boala pulmonară cronică - descrisă anterior ca şi displazie bronhopulmonară - reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viaţă[3].
  Standard Malformaţie cardiacă congenitală (MCC) semnificativă hemodinamic este:
  - - MCC complicată cu insuficienţă cardiacă congestivă care necesită terapie medicamentoasă
  - - MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă
  - - MCC cianogenă[15].
  Standard Hipertensiunea pulmonară este o stare hemodinamică şi fiziopatologică definită de valori ale presiunii arteriale medii pulmonare peste 25 mmHg în repaus, obţinute prin cateterizarea cordului drept[16].
  - > Standard Hipertensiunea pulmonară medie şi severă corespund claselor III şi IV din clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasificarea funcţională a New York Heart Association (NYHA)(anexa 3)[16]:
    - - clasa III: pacienţi cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea marcată a activităţii fizice. Pacienţii prezintă confort în repaus. Activităţi altele decât cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminenţa sincopei;
    - - clasa IV: pacienţi cu hipertensiune pulmonară incapabili să desfăşoare vreo activitate fizică fără simptome. Aceşti pacienţi manifestă semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Dispneea şi/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar şi în repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizică.
  - > Standard MCC cianogenă este definită de o saturaţie sistemică a oxigenului sub 80% (la analiza gazelor sangvine).
    Standard Infecţie severă cu VRS este definită de prezenţa semnelor şi simptomelor de infecţie virală asociate cu dificultăţi de alimentaţie, detresă respiratorie (tahipnee, bătăi de aripi nazale, hipoxemie), insuficienţă cardiacă şi etiologie confirmată prin teste de laborator[15].
    Standard Bronşiolita este o afecţiune a sugarului determinată mai ales de agenţi infecţioşi virali, afectând tractul respirator inferior, caracterizată prin inflamaţie acută, edem, necroza epiteliului căilor respiratorii mici, producţie crescută de mucus şi bronhospasm[15].
    Standard Efect advers este un efect anormal sau dăunător care poate fi atribuit expunerii la o substanţă chimică (de exemplu medicament), soldat cu deces, simptom fizic sau boală vizibilă. Un efect este advers dacă produce leziuni funcţionale sau anatomice, modificări ireversibile ale homeostaziei organismului sau creşterea susceptibilităţii organismului la alte stress-uri chimice sau biologice[1].
2. 5.2. Evaluare
  Standard Medicul trebuie să evalueze fiecare pacient pentru riscul de infecţie severă cu VRS.
  Argumentare Există studii care demonstrează că anumiţi pacienţi prezintă risc crescut pentru infecţii severe cu VRS[1,15].
  Standard Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de infecţie severă cu VRS este în strânsă legătură cu:
  - - comorbidităţile asociate
  - - prezenţa unor factori de risc asociaţi
  - - nerespectarea măsurilor de prevenire şi control ale infecţiilor[1,15].
    Argumentare Există studii care demonstrează că anumiţi pacienţi prezintă risc crescut pentru infecţii severe cu VRS[1,15].
    Standard Medicul trebuie să recunoască următoarele situaţii drept co-morbidităţi cu risc pentru infecţii severe cu VRS:
  - - prematuritatea sub 35 de săptămâni VG
  - - BPC
    C
    C
    C C
    E C
    C
    C
    C III B
    III B
  - - MCC semnificative hemodinamic
  - - sindroamele de imunodeficienţă congenitale sau dobândite
  - - fibroza chistică
  - - malformaţii congenitale ale căilor respiratorii
  - - boală neuromusculară congenitală[1,3,7,8,15].
    Argumentare Pacienţii care se încadrează în grupele de risc menţionate mai sus prezintă risc crescut pentru infecţii respiratorii severe cu VRS[1,7,17].
    Recomandare Se recomandă ca medicul să recunoască prezenţa unor alţi factori de risc pentru infecţii severe cu VRS:
  - - vârsta de sugar, mai ales între 2 şi 6 luni postnatal[7,18]
  - - lipsa alăptării sau alăptarea sub 2 luni[3]
    - un frate şcolar[5,6,18,19,20]
  - - existenţa a mai mult de 4 membri în familie[1,18]
  - - istoric familial de wheezing[18]
  - - expunerea la fumul de ţigară sau alţi poluanţi din aer[1,3,5,6,19]
  - - expunerea la grupuri de copii sau intrarea în colectivitate[3,5,6,20]
  - - sexul masculin[2]
  - - situaţia socio-economică precară a familiei[1,2]
  - - malnutriţie[21]
  - - spitalizarea în sezonul de infecţie VRS[1]
  - - masa corporală sub 5 kg[2].
  Argumentare Există studii care descriu condiţiile enumerate mai sus drept factori de risc pentru infecţii respiratorii severe cu VRS[1-3,5-7,18-21].
6. Conduită preventivă
1. 6.1. Măsuri generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte măsurile generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor.
  Argumentare Măsurile generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor reprezintă cea mai eficace metodă de prevenire a infecţiilor şi a transmiterii acestora[1,22-24].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte precauţiile standard la contactul cu pacienţii.
  Argumentare Respectarea precauţiilor standard la contactul cu pacienţii scade riscul de contaminare cu germeni şi de transmitere a acestora[25].
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte cu stricteţe protocolul standard de spălare a mâinilor.
  Argumentare Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenţilor infecţioşi[15,25].
  Recomandare Se recomandă ca personalul medical să se spele pe mâini cu apă şi săpun sau cu dezinfectanţi alcoolici.
  Argumentare Dezinfecţia mâinii este mai eficientă dacă se efectuează cu apă şi săpun sau dezinfectanţi alcoolici[25].
  - > Standard Personalul medical trebuie să se spele pe mâini atât înainte cât şi după contactul cu fiecare pacient, după atingerea obiectelor contaminate de pacient şi după înlăturarea mănuşilor.
    Argumentare Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenţilor infecţioşi[15,25].
    Standard Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul şi asistenta trebuie să izoleze sau/şi să grupeze pacienţii infectaţi.
    Argumentare Izolarea sau gruparea pacienţilor infectaţi cu VRS scade rata transmiterii virusului şi incidenţa infecţiilor nosocomiale cu VRS[23].
    Recomandare Se recomandă ca personalul medical să instruiască părinţii privind măsurile generale de profilaxie a infecţiilor şi igiena mâinii.
    Argumentare Instruirea părinţilor privind măsurile generale de profilaxie a infecţiilor şi igiena mâinii contribuie la diminuarea ratei de transmitere a infecţiilor[23].
    Recomandare La contactul cu pacienţi infectaţi cu VRS se recomandă ca personalul medical să poarte mască, aceasta trebuind să acopere nasul şi gura.
    IIa IIb B
    IIa IIb
    B
    IIa IIb B
    IIb A
    Ib B
    IIb A
    Ib B
    IIb B
    IIb C
    Argumentare Purtarea corectă a măştii de protecţie diminuă riscul de infecţie cu VRS[25]. IV
  - > Standard Medicul trebuie să instruiască părinţii şi personalul privind măsurile de C
  profilaxie a infecţiilor virale cu transmitere aerogenă:
  - - acoperirea gurii în momentul tusei şi strănutului
  - - folosirea şerveţelelor de unică folosinţă pentru colectarea secreţiilor.
  Argumentare Programele educaţionale privind profilaxia infecţiilor virale cu transmitere IV
  aerogenă sunt utile pentru diminuarea riscului pentru acest tip de infecţii[15,25].
2. 6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS
  Standard Medicul trebuie să identifice pacienţii cu risc crescut pentru infecţii severe cu A
  VRS, candidaţi la profilaxia specifică cu palivizumab:
  - - prematuritatea sub 35 de săptămâni VG
  - - BPC
  - - MCC semnificative hemodinamic
  - - sindroame de imunodeficienţă congenitale sau dobândite
  - - fibroză chistică
  - - malformaţii ale căilor respiratorii
  - - boală neuromusculară.
    Argumentare Administrarea profilactică de palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile Ia
    de copii cu risc crescut pentru forme severe de infecţie cu VRS[1,8,27-29]:
  - - scade rata de spitalizare prin infecţii cu VRS
  - - scade severitatea formelor clinice de boală.
    Standard Medicul trebuie să respecte următoarele criterii pentru selecţia copiilor în A
    vederea administrării de palivizumab:
  - - prematuri:
    - - prematuri cu VG mai mică sau egală cu 28 de săptămâni care au sub 1 an vârstă cronologică (VCr) la debutul sezonului de infecţii cu VRS
    - - prematuri cu VG cuprinsă între 28 şi 32 de săptămâni care au sub 6 luni la debutul sezonului de infecţii cu VRS, cu BPC sau la care se asociază cel puţin încă două din următoarele criterii:
      - - administrare de surfactant
      - - ventilaţie mecanică
      - - persistenţa canalului arterial.
  - - copii cu vârsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic:
    - - boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut care necesită terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenţie chirurgicală, terapie intensivă sau terapie farmacologică
    - - boli cardiace congenitale cianogene
    - - boli cardiace congenitale cu congestie venoasă pulmonară (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncţii ventriculare stângi, cord triatriatum, obstrucţii ale venelor pulmonare)
    - - boli cardiace cu hipertensiune pulmonară
    - - boli cardiace congenitale asociate cu patologie pulmonară congenitală
    - - malformaţii cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu soluţie terapeutică farmacologică, chirurgicală sau/şi intervenţională).
      Argumentare Aceste categorii de risc au fost selectate ţinând cont de datele existente în Ia
      literatura de specialitate[1,7,27-29] şi de resursele materiale şi financiare existente în acest moment în România.
      Recomandare Se recomandă ca medicul să excludă de la imunizarea cu palivizumab A
      prematurii eligibili care prezintă:
  - - hemoragii intraventriculare grad III sau IV după Papile[30] (anexa 4)
  - - hidrocefalie congenitală sau posthemoragică
  - - leucomalacie periventriculară grad III sau IV după de Vries[31] (anexa 5).
    Argumentare Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventriculară grad III şi IV, Ia hidrocefalie congenitală sau posthemoragică şi leucomalacie periventriculară grad III şi IV este nefavorabil, atât pe termen scurt cât şi pe termen îndelungat[32].
    - > Standard Medicul trebuie să identifice şi alţi factorii de risc asociaţi care se iau în calcul A pentru identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS – candidaţi la profilaxia cu palivizumab:
      - - vârsta sub 10 săptămâni la debutul sezonului de infecţii cu VRS
      - - alăptare sub 2 luni
      - - cel puţin un frate de vârstă şcolară
      - - intrarea în colectivitate (creşă)
      - - antecedente familiale de wheezing
      - - familie numeroasă (peste 4 membrii)
      - - malformaţii ale căilor respiratorii
      - - boală neuromusculară congenitală
      - - fibroza chistică
      - - expunere la poluanţi aerieni – inclusiv fumatul
      - - sexul masculin
      - - nivel socio-economic familial scăzut
      - - malnutriţie.
        Argumentare Aceşti factori de risc au fost selectaţi în concordanţă cu datele existente în Ia
        literatura de specialitate[1-3,5-7,18-21].
    - > Standard Medicul neonatolog trebuie să se consulte cu medicul cardiolog pediatru pentru E identificarea copiilor cu MCC care îndeplinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru confirmarea validităţii selecţiei.
      Argumentare Medicul cardiolog pediatru este cel mai în măsură să aprecieze severitatea E MCC şi încadrarea acesteia în criteriile de selecţie pentru profilaxie specifică cu palivizumab.
      Opţional Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care au avut VG C cuprinsă între 28 şi 35 săptămâni care asociază criteriile sau factorii de risc enumeraţi mai sus precum şi copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vârstă cronologică peste 1 an atunci când există resurse financiare suficiente.
      Opţional Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vârsta sub 1 an cu sindroame C de imunodeficienţă congenitală sau dobândită, boli neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale căilor respiratorii superioare şi/sau inferioare şi fibroză chistică atunci când există resurse financiare suficiente.
      Argumentare Nu există suficiente date privind beneficiile imunizării cu palivizumab la copiii cu IV sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită, boli neuromusculare congenitale, afecţiuni congenitale ale căilor respiratorii superioare şi/sau inferioare şi fibroză chistică[1-3,7,20].
3. 6.3. Profilaxia specifică cu palivizumab
  Standard Medicul trebuie să administreze profilactic palivizumab copiilor cu risc crescut A
  pentru infecţii cu VRS, identificaţi pe baza recomandărilor prezentului ghid.
  Argumentare Palivizumab nu este eficace în terapia infecţiilor cu VRS[1,27-29]. Ia
  Argumentare Profilaxia specifică cu palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de Ia
  copii cu risc descrise în acest ghid[1,7,27-29].
  Standard Medicul trebuie să iniţieze imunizarea cu palivizumab la începutul sezonului de A
  infecţii cu VRS.
  Argumentare Riscul de infecţie cu VRS este scăzut în afara sezonul de infecţii[1]. Ia
  - > Standard Institutul Cantacuzino trebuie să anunţe începutul sezonului de infecţii cu VRS C în concordanţă cu particularităţile şi variabilitatea epidemiologică ale ţării noastre.
    Argumentare Sezonul de infecţie cu VRS variază în funcţie de climatul fiecărei ţări în IV
    parte[1,2,6].
  - > Standard Medicul trebuie să efectueze imunizarea cu palivizumab administrând 5 doze A
    de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile, intramuscular.
    Argumentare Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obţin în decurs de 3 zile şi Ia se menţin timp de 30 zile iar timpul mediu de înjumătăţire al palivizumab-ului este de 20 zile la prematuri şi copiii cu MCC[27,28].
  - > Standard În cazul copiilor cu MCC şi intervenţii chirurgicale cu circulaţie extracorporeală, A medicul trebuie să administreze o doză de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat după stabilizarea hemodinamică, în absenţa tulburărilor
    de coagulare, a sindroamelor febrile sau infecţioase.
    Argumentare După by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circulanţi scade cu Ia
    58%[33].
    Standard Medicul neonatolog trebuie să administreze, în cazul nou-născuţilor cu risc A crescut care necesită profilaxie cu palivizumab şi care urmează a fi externaţi în timpul sezonului VRS, prima doză de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare.
    Argumentare Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecţii severe cu VRS) care se externează în timpul sezonului de infecţii VRS permite obţinerea unui titru de anticorpi eficace pentru protecţia împotriva infecţiei cu VRS.
    Standard Medicul trebuie să limiteze numărul de doze administrate la prematurii cu VG sub 32 de săptămâni care încep schema de imunizare după debutul sezonului epidemic.
    Argumentare Prematurii cu VG sub 32 de săptămâni externaţi după debutul sezonului epidemic sunt expuşi riscului de infecţie cu VRS doar pe durata epidemiei şi nu necesită profilaxie după încheierea sezonului epidemic.
    Opţional Medicul poate decide, în cazuri strict individualizate şi după consult cu medicul infecţionist, administrarea unei doze suplimentare de palivizumab (de exemplu în cazul unui sezon epidemic prelungit).
    Argumentare Nu există date suficiente care să justifice administrarea unei doze suplimentare de palivizumab în anumite situaţii[1].
    Opţional Medicul poate decide, în cazul copiilor cu BPC severă, încă sub tratament, după consult cu medicul infecţionist, continuarea administrării de palivizumab şi în cursul sezonului următor de infecţie cu VRS.
    Argumentare Riscul de infecţie severă cu VRS persistă la aceşti copii şi după prima serie de imunizare[27].
  - > Standard Medicul trebuie să continue imunizarea cu palivizumab la copiii care prezintă un episod de infecţie cu VRS concomitent cu schema de imunizare.
    Argumentare Infecţia cu VRS nu este imunizantă, recidivele sunt frecvente iar în cursul aceleiaşi epidemii pot circula concomitent mai multe tulpini de VRS[6].
  - > Standard Medicul trebuie să respecte indicaţiile de folosire şi administrare ale producătorului palivizumab-ului.
  - > Standard La administrarea palivizumab-ului medicul şi asistenta trebuie să ţină cont de toate regulile uzuale de administrare ale injecţiilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie şi antisepsie.
    >> Standard Medicul trebuie să indice administrarea volumelor injectabile de peste 1 ml în doze divizate – maxim 1 ml la o injectare.
    Argumentare Nu este acceptată injectarea unui volum mai mare de 1 ml intramuscular într- un singur loc[34].
  - > Standard Medicul trebuie să contraindice administrarea de palivizumab în următoarele situaţii:
    - - hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă
    - - hipersensibilitate la oricare dintre excipienţi: histidină, glicină, manitol
    - - hipersensibilitate la alţi anticorpi monoclonali umani.
  - > Standard Medicul trebuie să cunoască faptul că palivizumab trebuie administrat cu precauţie pacienţilor cu trombocitopenie sau cu orice fel de tulburare de coagulare.
    Argumentare Injecţiile intramusculare trebuie administrate cu prudenţă în cazul pacienţilor cu trombocitopenie sau orice altă anomalie de coagulare[34].
  - > Standard Medicul şi asistenta trebuie să pregătească, înainte de fiecare administrare de palivizumab medicamente necesare pentru terapia reacţiilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a celor de tip anafilactic.
    Argumentare După administrarea de palivizumab s-au raportat reacţii alergice, inclusiv cazuri foarte rare de reacţii anafilactice[11].
  - > Standard Medicul trebuie să raporteze, conform uzanţelor la nivel naţional, orice reacţie adversă la administrarea de palivizumab (anexa 6 şi 7).
  - > Standard Medicul trebuie să întrerupă administrarea de palivizumab în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe, de tip hipersensibilitate.
  - > Standard Medicul trebuie să identifice infecţiile acute moderate sau severe sau afecţiunile febrile care pot justifica întârzierea utilizării palivizumab.
    >> Standard Medicul trebuie să amâne imunizarea de palivizumab în cazul unor infecţii acute moderate sau severe sau afecţiuni febrile în afara situaţiilor în care, după opinia medicului, întreruperea imunizării cu palivizumab presupune un risc mai mare.
  - > Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că o afecţiune febrilă uşoară, nu este, în mod normal, un motiv întemeiat pentru amânarea administrării palivizumab.
  Ia
  E E E
  IV B
  IIb C IV E E
  C IV E
  C
  IV C
  IV E E E E
  E
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre importanţa respectării măsurilor de profilaxie şi control împotriva infecţiilor.
  Argumentare Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru reducerea ratei de spitalizare şi a severităţii formelor clinice de boală[1,27-29].
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre riscurile expunerii la fumul de
  ţigară şi alţi poluanţi din aer.
  Argumentare Expunerea la fumul de ţigară şi poluanţi din aer creşte riscul de infecţie severă cu VRS[1,3,5,6,19].
  Argumentare Expunerea la fumul de ţigară şi poluanţi din aer reprezintă factori de risc care pot fi cu uşurinţă influenţaţi prin informare corectă[19].
  Recomandare Se recomandă ca medicul să sfătuiască părinţii să nu trimită în colectivitate în primul an de viaţă acei copii care prezintă risc crescut pentru infecţii cu VRS.
  A
  Ia B
  IIb IIb B
  Argumentare Intrarea în colectivitate creşte semnificativ riscul de infecţie cu VRS[19]. IIb
  Recomandare Se recomandă ca medicul să informeze părinţii despre rolul protector al alimentaţiei naturale faţă de infecţiile de tract respirator inferior.
  Argumentare Laptele de mamă conţine factori imunomodulatori cu rol în prevenirea infecţiilor de tract respirator inferior[18].
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii că palivizumab nu este indicat în tratamentul infecţiilor cu VRS.
  B
  IIa A
  Argumentare Palivizumab nu este eficace în tratamentul infecţiilor cu VRS[1,27-29]. Ia
  Standard Medicul trebuie să indice ca administrarea de palivizumab să se efectueze C până la maxim 3 ore de la reconstituirea soluţiei iar soluţia reconstituită să fie păstrată 20 de minute la temperatura camerei înainte de administare.
  Argumentare Flaconul de palivizumab nu conţine substanţe conservante[11]. IV
  Recomandare Se recomandă ca medicul să programeze mai mulţi pacienţi în aceeaşi zi pentru administrarea palivizumab.
  Argumentare Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc, rareori corespund exact cantităţii de substanţă din flacon.
  Recomandare Se recomandă ca medicul să pledeze pentru imunizare împotriva virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecţii cu VRS care au împlinit vârsta cronologică de 6 luni precum şi pentru membrii familiei acestora.
  Argumentare Copiii cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS prezintă, în acelaşi timp, risc crescut pentru infecţii cu virusul gripal[7,29].
  Standard Medicul trebuie să cunoască şi să informeze părinţii că administrarea de palivizumab nu interferă cu schema de vaccinare recomandată de Ministerul Sănătăţii.
  Argumentare Nu au fost raportate interferenţe cu instalarea imunităţii după vaccinurile uzuale administrate în primii doi ani de viaţă[27].
  Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că nu se pot formula recomandări privind administrarea profilactică de palivizumab la pacienţii cu fibroză chistică şi sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită.
  Argumentare Nu există date suficiente pentru a se putea formula recomandări de profilaxie specifică cu palivizumab la copiii cu fibroză chistică şi la cei cu sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită.
4. 6.4. Măsuri de profilaxie a infecţiilor nosocomiale cu VRS
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte regulile generale de profilaxie, supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale.
  Argumentare Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere şi control ale infecţiilor nosocomiale reprezintă măsura preventivă cea mai eficientă pentru prevenirea acestui tip de infecţii[23,24].
  E E C
  IV A
  Ia C
  IV
  B IIa,
  IIb
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să aplice corect protocolul de spălare a mâinilor. A
  Argumentare Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de control a infecţiilor Ia
  nosocomiale[23,24].
  Standard Medicul trebuie să recunoască precoce semnele şi simptomele infecţiilor virale E
  cu VRS.
  Argumentare Recunoaşterea promptă a semnelor şi simptomelor infecţiei cu VRS permite E
  izolarea sau gruparea pacienţilor pentru limitarea transmiterii infecţiei.
  Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze teste de laborator sensibile şi specifice E
  pentru diagnosticul rapid al VRS.
  Argumentarea Confirmarea rapidă a suspiciunii de VRS este necesară pentru identificarea E
  corectă a bolnavilor şi limitarea transmiterii infecţiei.
  Standard Medicul şi asistenta trebuie să izoleze şi/sau grupeze pacienţii infectaţi cu VRS. B
  Argumentare Izolarea sau/şi gruparea pacienţilor infectaţi este o măsură eficientă de control a infecţiilor nosocomiale[23].
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că nu există terapie specifică a infecţiilor nosocomiale cu VRS.
  Argumentare Terapia infecţiilor nosocomiale cu VRS este identică cu cea a infecţiilor contactate în comunitate, fiind, în esenţă, simptomatică şi suportivă[15].
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru profilaxia infecţiilor nosocomiale cu VRS.
  Argumentare Nu există date care să confirme eficienţa palivizumab pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale cu VRS[35].
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru terapia infecţiilor nosocomiale cu VRS.
  Argumentare Palivizumab nu este eficace pentru terapia infecţiilor cu VRS, indiferent dacă aceste infecţii sunt nosocomiale sau comunitare[1,7].
7. Urmărire şi monitorizare
Standard Medicul trebuie să monitorizeze atent fiecare copil care a primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea reacţiilor adverse.
Argumentare Reacţiile adverse sunt posibile, identificarea şi raportarea acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranţei acestui tip de intervenţie profilactică.
Standard Medicul trebuie să raporteze imediat, conform uzanţelor existente la nivel naţional, orice reacţie adversă identificată după administrarea de palivizumab.
Standard Medicul trebuie să monitorizeze evoluţia copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS şi să noteze frecvenţa şi severitatea fiecărui episod de infecţie în parte, atât pe durata profilaxiei cât şi cel puţin încă un sezon epidemic ulterior.
Argumentare Monitorizarea episoadelor de infecţie cu VRS este importantă pentru stabilirea eficienţei imunizării cu palivizumab şi estimarea cost-eficienţei acestei intervenţii.
Recomandare Se recomandă instituirea unui registru naţional de evidenţă şi monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit profilaxie cu palivizumab.
Recomandare Se recomandă folosirea evidenţelor din registrul naţional de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea aderenţei la protocolul de identificare a candidaţilor pentru profilaxia cu palivizumab şi a protocolului de administrare a palivizumab.
Recomandare Se recomandă folosirea evidenţelor din registrul naţional de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea eficienţei imunizării şi a raportului cost- beneficiu.
Recomandare Se recomandă ca pe baza analizării evidenţelor naţionale, a beneficiilor şi a raportului cost-eficienta şi ca urmare a datelor clinice existente să fie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesită profilaxie cu palivizumab.
8. Aspecte administrative
1. 8.1. Unităţi spitaliceşti abilitate pentru administrarea de palivizumab
  Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că profilaxia infecţiei cu VRS se va desfăşura în unităţi specializate în îngrijirea şi tratarea nou-născuţilor cu risc crescut.
  Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că păstrarea şi transportul palivizumab trebuie să se realizeze la 2-8°C, fără congelare[11].
  Argumentare Validitatea imunizării depinde de respectarea recomandărilor privind transportul, stocarea şi administrarea palivizumab indicate de producător[11].
  Standard Farmacia unităţii sanitare abilitate pentru administrarea de palivizumab trebuie să asigure stocarea şi eliberarea palivizumab.
  Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare care administrează palivizumab să beneficieze de facilităţi care să permită reducerea riscului de îmbolnăvire prin evitarea contactului candidaţilor la imunizare cu palivizumab cu pacienţi suferinzi
  IIa C IV C
  IV C
  IV
  E E E E
  E E E
  E E
  E
  E E E E
  de afecţiuni respiratorii.
  Argumentare Se respectă, în acest fel, măsurile generale de profilaxie şi control a infecţiilor. E
  Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să elaboreze şi să respecte un B
  protocol propriu de profilaxie, supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale pe baza standardelor impuse de ghidul naţional.
  Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare să raporteze fiecare infecţie nosocomială pe B fişa specială de raportare a infecţiilor nosocomiale, existentă la nivelul fiecărei unităţi sanitare.
  Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare care îngrijesc copii cu risc crescut pentru E infecţie cu VRS să aloce personal de îngrijire separat pentru pacienţii infectaţi cu acest virus.
  Argumentare Limitarea accesului personalului aflat în contact cu bolnavii infectaţi cu VRS E
  reduce transmiterea virusului la nivelul unităţii sanitare.
  Recomandare Se recomandă ca personalul care asigură îngrijirea şi terapia pacienţilor infectaţi E
  cu VRS izolaţi sau din cohorte să nu aibă acces la pacienţi cu risc crescut.
  Recomandare Se recomandă ca personalul sanitar care prezintă semne şi simptome sugestive E
  pentru infecţii cu VRS să nu îngrijească pacienţii cu risc crescut.
  Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul infecţionist E
  pentru stabilirea deciziilor optime în situaţii speciale.
  Standard Medicul curant trebuie să informeze medicul şef de secţie în cazul abaterii de la E
  normele protocolului de profilaxie.
  Standard Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul cardiolog E
  pediatru pentru stabilirea deciziilor optime în cazul copiilor cu MCC.
  Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care efectuează profilaxie E specifică cu palivizumab să redacteze propriile protocoale bazându-se pe standardele prezentate în acest ghid.
2. 8.2. Informarea părinţilor
  Standard Medicul trebuie să informeze părinţii, atât pe cale orală cât şi în scris, despre: E
  - - VRS (date generale despre virus)
  - - modul de transmitere a virusului
  - - consecinţele infecţiei cu VRS
  - - măsurile eficace de prevenire a infecţiilor cu VRS
  - - riscul crescut de infecţie cu VRS al pacientului
  - - motivaţia necesităţii administrării de palivizumab
  - - detaliile legate de administrarea propriu-zisă a palivizumab (mod de administrare, număr de doze, interval între doze)
  - - siguranţa administrării palivizumab (anexa 6 si 7 - reacţii adverse posibile)
  - - locul (unitatea sanitară) în care se va administra palivizumab
  - - eficienţa imunoprofilaxiei
  - - lipsa interferenţei cu schema uzuală de imunizare.
    Standard Medicul neonatolog trebuie să obţină consimţământul scris, informat al părinţilor E
    (tutorelui) în vederea iniţierii imunizării cu palivizumab.
    Standard Medicul neonatolog trebuie să informeze în scris medicul de familie al E
    pacientului despre imunizarea cu palivizumab.
    Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că administrarea de A
    palivizumab este o intervenţie sigură.
    Argumentare Numărul şi severitatea reacţiilor adverse nu au fost mai mari decât în grupurile Ia
    de control în studiile randomizate controlate privind profilaxia cu palivizumab (au fost înregistrare reacţii adverse minore în 3% din cazuri şi reacţii de hipersensibilitate severă sub 1/100.000 recipienţi după prima doză administrată şi re-expuneri la palivizumab)[6,11,33].
9. Bibliografie
1. 1. Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sanderco*ck J, Burls A: Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008; 12(36): iii, ix-x, 1-86
2. 2. Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M: Respiratory Viruses Other than Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. Clinical Microbiology Reviews 2008: 21(2): 274–290
3. 3. American Academy of Pediatrics. Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560
4. 4. Olson MR, Varga SM: Pulmonary immunity and immunopathology: lessons from respiratory syncytial virus. Expert Rev Vaccines 2008; 7(8): 1239-1255
5. 5. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn: Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102(5): 1211-1216
6. 6. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement. Pediatrics 2003; 112: 1442-1446
7. 7. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Red Book 2009: http://aapredbook.aappublications.org/news/RSVPolicy- 082409.pdf; accesat noiembrie 2009
8. 8. Morris SK, Dzolganovski B, Beyene J, Sung L: A meta-analysis of the effect of antibody therapy for the prevention of severe respiratory syncytial virus infection. BMC Infectious Diseases 2009, 9:106 doi:10.1186/1471-2334-9-106, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/106
9. 9. de Albuquerque Diniz EM, Vieira RA, Ceccon MEJ, Ishida MA, Vaz FAC: Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical ventilation. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005; 47(1): 37-44
10. 10. Thwaites R, Piercy R: Nosocomial respiratory syncytial virus infection in neonatal units in the United Kingdom. Acta Pædiatrica 2007; 93(s444): 23-25
11. 11. Synagis Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories Ltd.; Queenborough, Kent, ME11 5EL, UK; June, 2007
12. 12. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364
13. 13. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: “Late-Preterm” Infants: A Population at Risk. Pediatrics, 2007; 120(6): 1390-1401
14. 14. World Health Organization: Sexual and reproductive health. 2005; www.who.int/reproductive-health; accesat noiembrie 2009
15. 15. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-1793
16. 16. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537
17. 17. Feltes TF, Groothuis JR: Acute and long-term effects of infection by the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005; 15(3): 266-273
18. 18. Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert Opin Biol Ther 2007; 7(9): 1471-1480
19. 19. Broughton S, Roberts A, Fox G, Pollina E, Zuckerman M, Chaudhry S et al: Prospective study of healthcare utilization and respiratory morbidity due to RSV infection in prematurely born infants. Thorax 2005; 60: 1039-1044
20. 20. Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab: a review of its use in the protection of high risk infants against respiratory syncytial virus (RSV). Biologics: Targets & Therapy 2007; 1(1): 33-43
21. 21. Chantepie A; Bureau de la Filiale de Cardiologie Pédiatrique de la Société Française de Cardiologie: Use of palivizumab for the prevention of respiratory syncytial virus infections in children with congenital heart disease. Recommendations from the French Paediatric Cardiac Society. Arch Pediatr 2004; 11(11): 1402- 1405
22. 22. Hall CB: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the "Cold War" has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 590-596
23. 23. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics 2007; 120(3): 650-665
24. 24. Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D: Infection control in paediatrics; Lancet Infect Dis 2008; 8: 19-31
25. 25. Bauer G, Bossi L, Santoalla M, Rodríguez S, Fariña D, Speranza AM: Impact of a respiratory disease prevention program in high-risk preterm infants: a prospective, multicentric study. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): 111-118
26. 26. William R, Steiner P: Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: 325- 330
27. 27. The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-537
28. 28. Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH Jr et al; Cardiac Synagis Study Group: Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143(4): 532-40
29. 29. Embleton ND, Harkensee C, Mckean MC: Palivizumab for preterm infants. Is it worth it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F286-F289
30. 30. Papile L, Munsick-Bruno G, Schaefer A: Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983; 103(2): 273-277
31. 31. de Vries LS, Eken P, Dobowitz LM: The spectrum of leukomalakiausing cranial ultrasound. Beh Brain Res 1992; 49: 1-6
32. 32. Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al: Practice parameter: Neuroimaging of the neonate: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 58:1726-1738
33. 33. Meissner HC, Long SS, American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112: 1447-1452
34. 34. Hall CB, McCarthy CA: Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed Oxford UK: Churchill Livingstone 2005; 1-49
35. 35. Kurz H, Herbich K, Janata O, Sterniste W, Bauer K: Experience with the use of palivizumab together with infection control measures to prevent respiratory syncytial virus outbreaks in neonatal intensive care units. J Hosp Infect 2008; 70(3): 246-252
36. 36. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Committee on Fetus and Newborn: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous: Indications for Use. Pediatrics 1997; 99(4): 645-650
37. 37. American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Kimberlin D: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th Ed Elk Gove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: 560-569
38. 38. Arnold SR, Wang EE, Law BJ et al: Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 866-869
39. 39. Bellavance M, Rohlicek CV, Bigras J-L, Côté J-M, Paquet M, Lebel MH et al: Palivizumab use among children with congenital heart disease in Quebec: Impact of Canadian guidelines on clinical practice. Paediatr Child Health 2006; 11(1): 19-23
40. 40. Bonnet D, Schmaltz AA, Feltes TF: Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 256-265
41. 41. Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr et al: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000; 137(6): 865-870
42. 42. Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et al: The Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection in Young Children. N Engl J Med 2009; 360: 588-598
43. 43. Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A: Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child 2006; 91: 26-30
44. 44. Cabalka AK: Physiologic risk factors for respiratory viral infections and immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1 Suppl): S41-45
45. 45. Carbonell X, Genevieve L, Micki H, Edward C, The Motavizumab, Study Group: Phase 3 Trial of Motavizumab (MEDI-524), an Enhanced Potency Respiratory Syncytial Virus (RSV) Specific Monoclonal Antibody (Mab) for the Prevention of Serious RSV Disease in High Risk Infants. Poster presented at: Pediatric Academic Societies Annual Meeting, May 8, 2007; Toronto
46. 46. Carbonell-Estrany X, Lázaro y de Mercado P: Health economics and RSV. Paediatr Respir Rev 2009; 10 (Suppl 1): 12-13
47. 47. Chirico G, Ravasio R, Sbarigia U: Cost-utility analysis of palivizumab in Italy: results from a simulation model in the prophylaxis of respiratory syncytial virus infection (RSV) among high-risk preterm infants. Italian Journal of Pediatrics 2009; 35: 4 doi:10.1186/1824-7288-35-4, http://www.ijponline.net
  /content/35/1/4
48. 48. Collins PL, Murphy BR: New Generation Live Vaccines against Human Respiratory Syncytial Virus Designed by Reverse Genetics. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 166-173
49. 49. Deshpande SA, Northern V: The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003; 88: 1065-1069
50. 50. Di Carlo P, Romano A, Salsa L, Gueli A, Poma A, Fucà F et al: Epidemiological assessment of Respiratory Syncytial Virus infection in hospitalized infants, during the season 2005–2006 in Palermo, Italy. Italian Journal of Pediatrics 2009, 35:11; doi:10.1186/1824-7288-35-11; http://www.ijponline.net/ content/35/1/11
51. 51. Elliott MB, Pryharski KS, Yu Q, ParksCL, Laughlin TS, Gupta CK et al: Recombinant Respiratory Syncytial Viruses Lacking the C-Terminal Third of the Attachment (G) Protein Are Immunogenic and Attenuated In Vivo and In Vitro. Journal of Virology 2004; 78: 5773-5783
52. 52. Eisenhut M: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection – a systematic review. Critical Care 2006; 10: R107; doi:10.1186/cc4984
53. 53. Fanos V, Scarcella A, Puddu M, Gallini F, Tuminelli F, Bragetti P et al: Respiratory disorders and hospitalization rates during the second RSV season in preterm infants who received palivizumab prophylaxis during their first RSV season. J Chemother 2009; 21(3): 302-310
54. 54. Fariña D, Rodríguez SP, Bauer G, Novali L, Bouzas L, González H et al: Respiratory syncytial virus prophylaxis: cost-effective analysis in Argentina. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(4): 287-291
55. 55. Feller AE, Morrison WE, Straumanis JP: Prior receipt of palivizumab prophylaxis among patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with Respiratory Syncytial Virus: A retrospective cohort study. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology 2008; 8(2); http://www.ispub.com/journal/the_ internet_journal_of_pediatrics_and_neonatology.html
56. 56. Figueras-Aloy PJ, Carbonell-Estrany X, Quero J: The IRIS Study Group: Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 815-820
57. 57. Figueras Aloy PJ, Quero J, Doménech E, López Herrera MC, Izquierdo I, Losada A et al: Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 357-362
58. 58. Geskey JM, Ceneviva GD, Brummel GL, Graff GR, Javier M-C: Administration of the first dose of palivizumab immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus in infants before hospital discharge: What is the evidence for its benefit? Clinical Therapeutics 2004; 26(12): 2130-2137
59. 59. Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab in congenital heart disease: should international guidelines be revised? Expert Opinion on Biological Therapy 2007; 7(11): 1615-1620
60. 60. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al: Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986; 140(6): 543-546
61. 61. Greenough A, Alexander J, Burgess S, Bytham J, Chetcuti PAJ, Hagan J et al: Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2004; 89: 673-678
62. 62. Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S et al: Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001; 85: 463-468
63. 63. Groothuis JR: Role of antibody and use of respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin to prevent severe RSV disease in high-risk children. J Pediatr 1994; 124(5 Pt 2): S28-32
64. 64. Groothuis JR, Nishida H: Prevention of respiratory syncytial virus infections in high-risk infants by monoclonal antibody (palivizumab). Pediatr Int 2002; 44(3): 235-241
65. 65. Groothuis JR, Simoes EA, Hemming VG: Respiratory syncytial virus (RSV) infection in preterm infants and the protective effects of RSV immune globulin (RSVIG). Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1995; 95(4): 463-467
66. 66. Groothuis JR, Simoes E, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al, for The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group: Prophylactic Administration of Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin to High-Risk Infants and Young Children. N Engl Med J 1993; 329(21): 1524-1530
67. 67. Hall CB: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. New Engl Med J 2001; 344(25): 1917-1928
68. 68. Harkensee C, Brodlie M, Embleton ND, Mckean M: Passive immunisation of preterm infants with palivizumab against RSV infection. J Infect 2006; 52(1): 2-8
69. 69. Heikkinen T, Valkonen H, Lehtonen L, Vainionpaa R, Ruuskanen O: Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F64-F68
70. 70. Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M et al: Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial virus disease in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(1): 27-31
71. 71. Joffe S: Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants. Pediatrics 1999; 104(3 Pt 1): 419-427
72. 72. Jones B, Zhan X, Mishin V, Slobod KS, Surman S, Russell CJ et al:: Human PIV-2 recombinant Sendai virus (rSeV) elicits durable immunity and combines with two additional rSeVs to protect against hPIV-1, hPIV-2, hPIV-3, and RSV. Vaccine 2009; 27(12): 1848-1857
73. 73. Kamal-Bahl S, Doshi J, Campbell J: Economic Analyses of Respiratory Syncytial Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1034-1041
74. 74. Kliegman RM, Marcdante KJ et al: Nelson Essentials of Pediatrics; 5th Ed Elsevier Saunders 2006; 625- 654
75. 75. Klimek M, Kwinta P, Kruczek P, Pietrzyk JJ: Respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants--four seasons' experience. Przegl Lek 2009; 66(1-2): 34-38
76. 76. Lanctôt KL, Masoud ST, Paes BA, Tarride JE, Chiu A, Hui C et al: The cost-effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in premature infants with a gestational age of 32-35 weeks: a Canadian-based analysis. Curr Med Res & Opin 2008; 24(11): 3223-3227
77. 77. Langston C, Kida K, Reed M, et al: Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4): 607-613
78. 78. Law BJ, Langley JM, Allen U et al: The pediatric investigators collaborative network on infections in Canada study of predictors of hospitalisation for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 806-814
79. 79. Lázaro y de Mercado PP, Figueras Aloy J, Doménech Martínez E, Echániz Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA et al: La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. An Pediatr 2006; 65: 316-324
80. 80. Leader S, Kohlhase K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(5 Suppl): S127-S132
81. 81. LeVine AM, Elliott J, Whitsett JA, Srikiatkhachorn A, Crouch E, DeSilva E et al: Surfactant Protein-D Enhances Phagocytosis and Pulmonary Clearance of Respiratory Syncytial Virus. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31: 193-199
82. 82. Mandell GL, Bennett JE et al: Principles and Practice of Infectious Diseases 5th Ed New York: Elsevier/Churchill Livingstone 2005; vol 1, 174(7): 4356-4364
83. 83. Meissner HC, Anderson LJ, Pickering LK: Annual Variation in Respiratory Syncytial Virus Season and Decisions Regarding Immunoprophylaxis With Palivizumab. Pediatrics 2004; 114: 1082-1084
84. 84. Mohapatra S, Boyapalle S: Epidemiologic, Experimental, and Clinical Links between Respiratory Syncytial Virus Infection and Asthma. Clinical Microbiology Reviews 2008; 21: 495-504
85. 85. Navas L, Wang E, de Carvalho V, Robinson J: Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. J Pediatr 1992; 121(3): 348-354
86. 86. Navér L, Eriksson M, Ewald U, Linde A, Lindroth M, Schollin J: Appropriate prophylaxis with restrictive palivizumab regimen in preterm children in Sweden. Acta Paediatr 2004; 93(11): 1470-1473
87. 87. Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M: Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Pharmacoeconomics 2007; 25(1): 55-71
88. 88. Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA: The influence of prematurity and low birthweight on transplacental antibody transfer in a rural West African population. Tropical Medicine & International Health 2001; 6(7): 529-534
89. 89. Pampinella D, Motisi D, Corsello G, van Drunen Littel-van den Hurk S, Mapletoft JW, Arsic N et al: Immunopathology of RSV infection: prospects for developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17(1): 5-34
90. 90. Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group: Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalizations in premature infants. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(9): 823-827
91. 91. Piedra PA: Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S94-S99
92. 92. Piedra PA, Englund JA, Glezen WP: Respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses. In Richman DD, Whitley RJ, Hayden F eds. Clinical Virology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2002: 763-790
93. 93. Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J: El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001; 27(4): 275-278
94. 94. Prais D, Schonfeld T, Ami J: Admission to the Intensive Care Unit for Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: A National Survey before Palivizumab Use. Pediatrics 2003; 112: 548-552
95. 95. Rackham OJ, Thorburn K, Kerr SJ: The potential impact of prophylaxis against bronchiolitis due to the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 251-255
96. 96. Resch B, Gusenleitner W, Nuijten MJ, Lebmeier M, Wittenberg W: Cost-effectiveness of palivizumab against respiratory syncytial viral infection in high-risk children in Austria. Clin Ther 2008; 30(4): 749-760
97. 97. Robbins JM, Tilford JM, Jacobs RJ, Wheeler JG, Gillaspy SR, Schutze GE et al: Costs and Respiratory Syncytial Virus. Pediatrics 2001; 107: 608-609
98. 98. Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, Groothuis JR, Simoes EA, Meissner HC et al: Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin intravenous therapy for RSV lower respiratory tract infection in infants and young children at high risk for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1997; 99(3): 454-461
99. 99. Roeckl-Wiedmann I, Liese JG, Grill E, Fischer B, Carr D, Belohradsky BH: Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in premature infants in Germany. Eur J of Pediatrics 2003; 162(4): 237-244
100. 100. Romero JR: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S46-S54
101. 101. Schultz C, Richter N, Moller JC, Bucsky B: IFN-c response and IL-8 plasma levels in neonates with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Correspondence. Eur Respir J 2001; 17: 321-324
102. 102. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1501- 1507
103. 103. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F et al: Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy and Asthma and Allergy at Age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-141
104. 104. Simoes EAF, Carbonell-Estrany X: Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S13-S18
105. 105. Simoes EAF, Sondheimer HM et al: Respiratory syncytial virus immune globulin for prophylaxis against respiratory syncytial disease in infants and children with congenital heart disease; J Pediatrics 1998; (133): 492-499
106. 106. Simoes EAF et al: Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42
107. 107. Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hübinger AM, Schildgen O, Weimann E et al DSM RSV Paed Study Group: Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur J Pediatr 2007; 166(12): 1273-1283
108. 108. Speer ME, Boron M, McLaurin K, Cohen A, Rankin M, Groothuis J: Palivizumab Outcomes Registry 2000 To 2004: Delayed Prophylaxis In Children At High Risk Of Respiratory Syncytial Virus (Rsv) Disease; Neonatology Today 2007; 2(4): 1-5
109. 109. Stedman TL: Stedman's Medical Dictionary. 27th Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2000; 27- 36
110. 110. Stensballe LG, Devasundaram KJ, Simoes EAF: Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S21-S32
111. 111. Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB, Maniscalco WM, McConnochie KM: Respiratory Syncytial Virus and Premature Infants Born at 32 Weeks’ Gestation or Earlier. Hospitalization and Economic Implications of Prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 55-61
112. 112. Stoicescu SM, Ciocoiu R, Orăşeanu D: The experience of Plivizumab administration in Romania. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2009; XIII(3): 295-299
113. 113. Takimoto T, Hurwitz JL, Zhan X, Krishnamurthy S, Prouser C, Brown B et al: Recombinant Sendai Virus as a Novel Vaccine Candidate for Respiratory Syncytial Virus. Viral Immunology 2005; 18(2): 255-266
114. 114. Tecu C, Orăşanu D, Sima A, Oprişan G, Alexandrescu V, Samoilă N: Diagnosticul de laborator rapid al bronşiolitelor şi VRS la sugar şi copilul mic. Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia 2006; 51(1-2): 82-85
115. 115. Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M: Hospitalisation for RSV infection in ex-preterm infants— implications for use of RSV immune globulin. Arch Dis Child 2000; 83: 122-127
116. 116. Tulloh RMR, Feltes TF: The European Forum for Clinical Management: prophylaxis against the respiratory syncytial virus in infants and young children with congenital cardiac disease. Cardiology in the Young 2005;15(3): 274-278
117. 117. Tulloh R, Marsh M, Blackburn M, Casey F, Lenney W, Weller P et al: Working Group of the British Paediatric Cardiac Association: Recommendations for the use of palivizumab as prophylaxis against respiratory syncytial virus in infants with congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(5): 420-423
118. 118. Vogel AM, McKinlay MJ, Ashton T, Lennon DR, Harding JE, Pinnock R et al: Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand, J of Paediatrics and Child Health 2002; 38(4): 352-357
119. 119. Walsh EE, McConnochie KM, Long CE et al: Severity of respiratory syncytial virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175(4): 814-820
120. 120. Warren A, Langley JM, Thomas W, Scott J: Optimizing the delivery and use of a new monoclonal antibody in children with congenital heart disease: A successful provincial respiratory syncytial virus prophylaxis program. Can J Cardiol 2007; 23(6): 463-466
121. 121. Wegner S, Jacobson Vann J, Liu G, Byrns P, Cypra C, Campbell W et al: Direct Cost Analyses of Palivizumab Treatment in a Cohort of At-Risk Children: Evidence From the North Carolina Medicaid Program. Pediatrics 2004; 114: 1612-1619
122. 122. Weisman LE: Contemporary diagnosis and management of Respiratory Syncytial Virus. In: Weisman LE, Groothuis JR: Contemporary diagnosis and management of respiratory syncytial virus. Newtown PA Handbooks in Health Care Co 2000; 5, 37-59, 72-83, 122-131, 136-146, 153-155, 157-172, 210-217
123. 123. Wu S-Y, Bonaparte J, Pyati S: Optimal Timing and Dosing Intervals of Palivizumab in Premature Neonates: Still Some Work to Do: In Reply. Pediatrics 2005; 115: 1440-1441
124. 124. Wu S-Y, Bonaparte J Pyati S: Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2004; 114: e554-e556
125. 125. Yeung CY, Hobbs JR: Serum-gamma-G-globulin levels in normal premature, post-mature, and "small-for- dates" newborn babies. Lancet 1968; 1(7553): 1167-1170
126. 126. Yount LE, Mahle WT: Economic Analysis of Palivizumab in Infants with Congenital Heart Disease. Pediatrics 2004; 114: 1606-1611
127. 127. http://securews.healthnowny.com/wps/wcm.DrugTherapyGuidelines:Synagis (palivizumab); accesat octombrie 2009
128. 128. Berman Rosenzweig E, Widlitz AC, Barst RJ: Pulmonary Arterial Hypertension in Children. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 2-22
129. 129. Haworth SG: The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis Child 2008; 93: 620-625
130. 130. Widlitz A, Barst RJ: Pulmonary arterial hypertension in children. In Dinh-Xuan AT, Humbert M, Naeije R: Advances in Pathobiology, Diagnosis, and Treatment of Pulmonary Hypertension. Number 5. Eur Respir J 2003; 21: 155-176
131. 131. European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Concept paper on the need for the development of a paediatric addendum to the CHMP guideline on the clinical investigations of medicinal products for the treatment of pulmonary arterial hypertension. London, 22 January 2009, doc. Ref. Emea/chmp/ewp/644261/2008.

10. Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare

Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare

Anexa 6. Reacţii adverse semnalate la administrarea de palivizumab la prematurii şi copiii cu BPC

Anexa 7. Reacţii adverse fost semnalate la administrarea de palivizumab la copiii cu MCC

10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu Invitaţi: